PERFIL BIOFISICO FETAL

PERFIL BIOFISICO FETAL

INTRODUCCION

El propósito de la vigilancia fetal anteparto es el determinar el estado de salud del feto en riesgo de una muerte fetal anteparto. Esto puede lograrse demorando la necesidad de intervenciones inapropiadas, a sí como permitiendo prolongar la gestación, al demostrar condiciones fetales que permiten dicha prolongación.

Entre las pruebas empleadas para el diagnóstico del bienestar fetal se encuentran la cardiotocografía (CTG) no estresada y estresada y el perfil biofísico fetal (PBF).

La mayor desventaja de la CTG, no estresada y estresada, estriba en que se emplea sólo la FCF para determinar el bienestar fetal. Por otra parte, si bien ambas se relacionan con bajas tasas de falsos negativos (< 1% al 2,7%), tienen altas tasas de falsos positivos (50-75%). Por tanto, son útiles para detectar el feto saludable pero tienen un valor limitado para detectar el feto afectado. Otra desventaja de la CTG estresada está dada por no poder realizarla en varias situaciones de riesgo.

El PBF tiene las ventajas de combinar diversas variables con la finalidad de mejorar el diagnóstico de la asfixia fetal anteparto, pues se diseñó para detectar la misma.

CONCEPTO

Es un método de evaluación fetal anteparto que integra múltiples variables biofísicas fetales, que se estudian mediante ultrasonografía dinámica, y que tiene la finalidad de identificar al feto en riesgo de muerte o de daño intrauterino, facilitando así el manejo del embarazo de alto riesgo.

El PBF es una combinación de marcadores agudos y crónicos.

A. Marcadores Agudos.

1.  Reactividad cardíaca.

2.  Movimientos respiratorios. 

3.  Movimientos fetales. 

4.  Tono fetal.

B. Marcadores Crónicos.

1.  Volumen de líquido amniótico.

2.  Grado de madurez placentaria.

Los marcadores agudos son actividades biofísicas iniciadas y controladas por diferentes centros del SNC fetal, desarrollados en distintos momentos de la vida fetal. El centro que inicia y regula el tono fetal es el primero en funcionar, entre las 7,5 y 8,5 semanas de gestación. El centro que controla los movimientos fetales comienza a funcionar, aproximadamente, a las 9 semanas de gestación y el de los movimientos respiratorios y de la reactividad cardíaca, al final del segundo trimestre o inicio del tercer trimestre. Las actividades que primero aparecen durante la vida fetal son las últimas en desaparecer durante la asfixia fetal (concepto gradual de hipoxia, según Vintzileos)

Centros del Sistema Nervioso Fetal. Variables Estudiadas

Variable	Centro	Embriogenesis	Hipoxia	Edad Gestacional de aparición
Tono	Corteza (área subcortical?)	Disminuido	Aumentado
Movimientos	Corteza			6 Semanas
Movimientos Respiratorios	Cara ventral del 4º			2da Mitad del embarazo
Movimientos Cardiacos	Hipotálamo posterior Médula oblonga			12-14 semanas cambios en FCF. Aceleraciones a partir de 24 semanas

Las actividades biofísicas fetales no son eventos fortuitos sino, más bien, movimientos específicos altamente regulados por complejas vías neurológicas centrales. A medida que el embarazo progresa, la actividad fetal se vuelve cada vez más organizada y conjuntada.

Al final del embarazo, el feto ha establecido períodos de sueño activo y tranquilo, responde a los niveles de glucosa maternos, tiene ritmo circadiano de deglución y micción y presenta estados de comportamiento análogos a los de un recién nacido normal.

El cese prolongado de toda actividad en el feto es sugestivo de compromiso fetal severo, mientras que una ausencia parcial o de corto tiempo de una actividad específica, es más difícil de interpretar, dado que la periodicidad es u na característica de las actividades biofísicas.

Condiciones que afectan la periodicidad de las actividades biofísicas del feto.

·         Ciclos de sueño y vigilia.

·         Períodos de apnea: Aunque los movimientos respiratorios en el feto pueden ocupar hasta el 40% de una hora, los períodos de apnea pueden durar hasta 120 minutos. 

·         Períodos de no reactividad cardíaca, que pueden durar hasta 108 minutos. 

·         En el feto a término pueden presentarse episodios coincidentes de baja actividad, ausencia de movimientos respiratorios y  variabilidad reducida de la FCF, que no son considerados patológicos si el feto muestra pequeños movimientos repetitivos de la mandíbula, considerándose un estado de conducta normal.

·         Hábito de fumar.

·         Empleo de narcóticos. 

·         Daño del SNC.

·         Anomalías congénitas fetales.

Relación entre valores del pH y desaparición de las variables estudiadas en PBF

Actividad	Valor del pH
Reactividad cardíaca y Movimientos respiratorios abolidos	> 7,25
Movimientos fetales y Tono comprometidos	7,10 - 7,20
Movimientos fetales y Tono abolidos	< 7,10

.

Estas observaciones implican que las variables biofísicas no tienen el mismo peso en predecir la asfixia fetal y que la asignación de una puntuación arbitraria como la que se da en el perfil es cuestionable y pudiera ser causa de las altas tasas de falsos positivos. La ausencia de una actividad biofísica no puede ser siempre atribuida a hipoxia fetal o acidosis, dado que factores como el ritmo circadiano, administración a la madre de medicamentos depresores y sedantes pueden ser causas de ausencia de la variable.

Los marcadores crónicos no se alteran por los cambios hipóxicos agudos. El oligoamnios se considera resultado de una asfixia crónica de larga duración que produce una redistribución de la sangre fetal para proteger el cerebro y corazón, con hipoperfusión de órganos no vitales. Esta hipoperfusión a nivel renal, resultará en una disminución del output urinario y, por tanto, de aparición del oligoamnios con su consiguiente relación con el incremento de la morbi-mortalidad fetal y neonatal.

Vintzileos y Basketts han señalado las variaciones que experimentan las variables biofísicas del perfil con la edad gestacional. Así, la frecuencia de CTG reactivas se incrementa después de las 32 semanas. Los movimientos respiratorios y el volumen de LA comienzan a disminuir a partir de la semana 40, comparando con gestaciones mas tempranas. Sin embargo, los movimientos y el tono fetal no son influidos por la edad gestacional.

Los efectos de la RPM sobre los componentes biofísicos fetales a través de la gestación fueron estudiados por Vintzileos: Las gestantes con RPM tuvieron un mayor volumen de LA después de las 32 semanas y mayor incidencia de placentas grado 3 después de las 40 semanas, en la mayor parte de los grupos gestacionales estudiados, sin que la frecuencia de CTG reactivas, movimientos respiratorios, tono y movimientos fetales se vieran afectados durante toda la gestación. Por tanto, estudiando el efecto de la RPM sobre los componentes del perfil biofísico, el autor halló que la RPM por sí sola se asocia con las siguientes alteraciones del PBF:

1) Incremento de la reactividad de la FCF,

2) Disminución de los movimientos respiratorios,

3) Disminución del volumen del LA, y

4) Ausencia de cambios en los movimientos y tono fetal.

 

PERFIL DE MANNIMG

Variable	2	0
Movimientos corporales fetales	3 movimientos ó más del cuerpo y extremidades.	2 ó menos movimientos fetales en 30 min
Movimientos respiratorios fetales	1 movimiento de más de 30 seg. en 30 min	Ausencia de movimientos ó solo 1 menor de 30 seg. en 30 min
Tono fetal	1 ó más episodios de extensión y flexión del tronco o extremidades.	Extensión lenta con flexión parcial. Sólo movimientos de extensión en extremidades. Ausencia de movimientos
Volumen del líquido amniótico	Lago mayor de 1 x 1 cm. en planos perpendiculares	Lago menor de 1 x 1 cm. en planos perpendiculares.
FCF	2 ó más episodios de aceleraciones de 15 lat/min., de 15 seg. de duración, con movimientos fetales en 40 min	No ocurren aceleraciones, ó menos de 2. Aceleraciones de 15 lat/min de 15 seg. de duración

Interpretación del Perfil Biofísico
Cuenta	Descripción	%
08-10	Normal	97,52
06	Ambiguo	1,72
04	Anormal	0,52
02	Anormal	0,18
0	anormal	0,06

Vintzileos añade al perfil de Manning el grado de madurez placentaria según Granum, dividiendo el puntaje en 0, 1, 2, puntos para un total de 12 puntos. 

Ambos métodos utilizan para cuantificar el líquido amniótico la medida del lago más grande. Medido en el diámetro vertical, el valor normal es, para ambos, > 1 cm. 

Ambos sistemas comienzan con la realización de un CTG no estresado, continuando con el examen ultrasonográfico para estudiar las restantes variables. 

El perfil se da por concluido cuando las variables son halladas normales o a los 30 minutos de iniciarse el estudio, cualquiera que sea el resultado encontrado, de existir alteraciones en las variables estudiadas. 

En ambos sistemas, una puntuación  ³ 8 se asocia a un buen resultado perinatal. Una puntuación < 8 requiere una revaluación o la terminación del embarazo.

La presencia de oligoamnios es determinante de la conducta obstétrica, independientemente de la normalidad de las otras variables. 

Cualquiera que brinde atención prenatal debe conocer acerca de las limitaciones técnicas, dificultades en la interpretación e implicaciones de los hallazgos sobre el contexto clínico.

Las definiciones de oligoamnios y polihidramnios no son absolutas, simplemente representan un valor de corte arbitrario para un rango de probabilidad estadística con respecto a resultados perinatales; no toman en consideración otros hallazgos del examen ultrasonográfico (que pueden asociarse con el oligoamnios), como son interfase líquido-feto, apelotonamiento fetal o flexión extrema.

La forma de utilizar el PBF sin incluir el CTG fue reportada por Manning. La CTG no estresada fue empleada solamente si una o más de las variables estudiadas fueron halladas alteradas. 

Por otra parte, Edea y  cols., hallaron un incremento de resultados perinatales desfavorables cuando el CTG no estresado presentó desaceleraciones variables con variables biofísicas normales por ultrasonografía. 

Miles y cols., estudiando gestantes de alto riesgo, han propuesto que si el crecimiento fetal es normal no se hace necesario el PBF. Si el crecimiento fetal está alterado, se debe realizar CTG 2 veces en semana y PBF cada 2 semanas. Ellos consideran que sólo debe realizarse el PBF si la CTG es dudosa o patológica.

Estudios realizados por Vintzileos mostraron que cada variable del perfil tiene un diferente grado de precisión y un peso diferente para predecir el comportamiento fetal. Este autor encontró que la reactividad de la FCF, el volumen de LA y los movimientos respiratorios fueron los indicadores más poderosos de los resultados perinatales. 

Protocolo basado en el análisis individual de los componentes del PBF, según Vintzileos.

La evaluación fetal comienza realizándose un CTG simple: Si éste es reactivo, se descarta la acidemia fetal. Si a los 40 min. no es reactivo, se realiza el resto del perfil. Si aparecen los movimientos respiratorios durando más de 30 seg., se termina el perfil (MR = Reactividad de la FCF). Si durante un período de 30 min. todas las variables están, ausentes se procede a terminar el embarazo, al igual que si existe oligoamnios (en gestaciones a término o casi al término, descartándose una anomalía congénita que explique este hallazgo o una rotura prematura de membranas).

En relación con la infección intraamniótica en gestantes con RPM, se halla que cuando el intervalo entre el PBF y el parto era inferior a 24 horas, hubo una buena correlación entre resultados anormales y desarrollo de infección (93,7%). Aunque el desarrollo de coriamnionitis clínica sin sepsis fetal o neonatal no se asoció necesariamente con un PBF patológico, sí se halló asociación entre sepsis en el RN y PBF patológico 24 horas antes del parto. La primera manifestación de infección intraamniótica fue un CTG no reactivo y movimientos respiratorios ausentes, mientras que en la infección avanzada (fetos que subsecuentemente desarrollaron sepsis neonatal) los movimientos fetales y el tono estuvieron disminuidos o ausentes. Esta disminución de las actividades biofísicas fue atribuida a la infección y no a la acidosis. 

Según Goldstein, de existir ausencia de movimientos respiratorios o menores de 30 seg. de duración y movimientos fetales menores de 50 seg., hay un 64% de posibilidades de que se presente una infección intraamniótica.

Miller y cols., niegan la asociación antes mencionada (corioamnionitis y PBF alterado).

Roussis y cols., hallaron que la ausencia de movimientos respiratorios o un perfil

modificado con puntuación  4, de 8, tuvo la mayor sensibilidad (93,8%) para predecir la infección; la ausencia de movimientos fetales tuvo mayor especificidad (100%), y la combinación de ausencia de movimientos respiratorios y movimientos fetales el mayor valor predictivo positivo (100%).

La mejor precisión en la prueba se obtuvo con la combinación de CTG no reactivo y ausencia de movimientos respiratorios o con la de CTG no reactivo y perfil 4 sobre 8. 

El mecanismo por el que la infección produce una alteración de las variables biofísicas se cree debido a que las bacterias producen liberación de fosfolipasa A2, que incrementa la producción de prostaglandinas, que producen cambios hemodinámicas en la unidad feto-placentaria a través de vasoconstricción de los vasos umbilicales y placentarios. 

PERFIL BIOFISICO MODIFICADO

Una evaluación biofísica sugerida recientemente está constituida por el llamado perfil modificado, que utiliza, exclusivamente, la valoración del feto mediante el índice de líquido amniótico (ILA) según la técnica de los cuatro cuadrantes y el CTG no estresado.

El ILA es indicador de la función úteroplacentaria a largo plazo y la cardiotocografia es indicador a corto plazo del estado ácido-base fetal.

Cuando ambas pruebas son normales, se puede continuar el embarazo bajo control del estado fetal mediante el PBF modificado.

Si ambas pruebas son patológicas y el feto es viable, se debe interrumpir la gestación.

Si el CTG simple es normal y el volumen de LA está disminuido, se debe descartar la existencia de una malformación congénita fetal, principalmente renal. De no existir ésta, se debe controlar el estado fetal mediante el PBF modificado con una frecuencia de 2 ó 3 veces por semana. De hacerse patente un oligoamnios y existir viabilidad fetal, se debe interrumpir la gestación.

Si el volumen de LA es normal y el CTG simple no es reactivo, se debe realizar un PBF completo.

MANEJO

Para determinar la conducta obstétrica, basados en los resultados del PBF, es necesario considerar la situación clínica. Por ejemplo, el deterioro de la condición materna en la gestante preeclámptica es indicación de terminar el embarazo aunque el PBF haya sido normal.

En general, el PBF está reservado para gestantes de alto riesgo. Debe comenzarse a realizar cuando sus resultados puedan modificar el manejo de una gestante, debiéndose realizar de forma seriada

En general, el PBF está indicado semanalmente. Sin embargo, en patologías como:

Preeclampsia, macrosomía fetal, diabetes insulino-dependiente y embarazo postérmino, puede ser realizado 2 veces en semana.

El PBF se continúa hasta que (es decir, se  termina cuando):

1) desaparezca el factor de riesgo,

2) se produzca el parto, o

3) la prueba se vuelva patológica