PROLAPSO
GENITAL
INTRODUCCIÓN
Se
define prolapso como el descenso o caída de un órgano u otra parte,
especialmente su aparición en un orificio natural o artificial; cuando éste se
produce a través de la vagina hablaremos de prolapso genital.
El
prolapso puede ser total o parcial; y los órganos prolapsados pueden ser la
uretra, la vejiga, el útero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el
recto.
El
prolapso genital es uno de las patologías más vistas en los consultorios
ginecológicos; y su corrección quirúrgica ocupa buena parte del tiempo de las
intervenciones realizadas por los ginecólogos; siendo muy exclusivas de nuestra
especialidad.
A
pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias.
En ocasiones, aunque es un problema crónico y de instauración paulatina, cuando
la paciente lo percibe por primera vez, lo identifica como algo agudo y acude a
urgencias refi riendo que es algo que le
acaba de salir; o por la preocupación de que pueda ser una tumoración maligna.
El
tratamiento del prolapso es quirúrgico en la mayoría de las pacientes; y son
las complicaciones de esta cirugía las consultas más frecuentes en urgencias.
FISIOPATOLOGÍA
Las
estructuras que ayudan a mantener una situación anatómica adecuada de las vísceras
endopélvicas son: la pelvis ósea y los músculos que forman el piso pélvico y se
fijan a dicha estructura ósea, que son los músculos elevadores del ano y los
músculos coccígeos, forman un diafragma que se separa y forma en la línea media
el hiato urogenital.
También
tiene gran importancia la denominada fascia endopélvica, estructura fibrosa que
estabiliza las vísceras pélvicas sobre los músculos del diafragma pelviano.
Ésta fascia tiene unas condensaciones que fijan el útero, el cérvix uterino, y
la parte superior de la vagina a las paredes pélvicas: ligamentos cardinales o
de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de ellos la fascia
endopélvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la
correcta situación del tracto genital inferior.
Cualquier
cambio en la situación de dichas estructuras favorece la aparición de
prolapsos.
No
se conoce totalmente la etiología del prolapso genital; pero se ha visto que
hay factores que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el
déficit estrogénico, procesos que aumentan la presión intraabdominal (tos,
estreñimiento, coger peso,...) y principalmente los partos por vía vaginal.
También
es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la
pelvis ósea, como la que se asocia con la extrofi a vesical o a malformaciones de la médula
espinal, que se pueden acompañar de prolapsos severos incluso en pacientes
prepuberales. Otras causas constitucionales serían enfermedades del colágeno
tipo Ehler Danlos, la reparación deficiente del colágeno, metabolopatias que
alteren la función muscular.
El
factor más directamente implicado en la etiología del prolapso genital ha sido
el parto vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce
la extensión cefálica y el paso del resto del cuerpo. Clásicamente se ha
asociado con el traumatismo agudo tanto de los músculos, como del tejido
conectivo; pero en estudios de electromiografía y de conducción de los nervios
se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una
denervación crónica que desemboca en una atrofi
a muscular secundaria, en grandes multíparas. Hay otros autores que
defi enden que ese alargamiento del tiempo
de latencia se recupera a los 3 meses; por lo que más estudios son necesarios
para establecer una verdadera relación causal en este sentido.
CLASIFICACIÓN
La
clasificación del prolapso se hará en función del órgano prolapsado y del grado
del mismo.
Existen
en la literatura numerosas clasificaciones y tablas para el prolapso genital y a
veces esto dificulta la interpretación y el estudio de los trabajos publicados.
Según
la parte prolapsada la terminología se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta
que en muchas ocasiones unos términos acompañan y solapan a otros. La tabla 2
es la clasificación clásica en grados según la severidad del descenso.
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Término Parte descendida
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Término Parte descendida
|
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Uretrocele
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Uretra
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Cistocele
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Vejiga
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Colpocele
anterior
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Pared vaginal anterior
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Colpocele
posterior
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Pared vaginal
posterior
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Enterocele
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Fondo de saco de
Douglas
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Rectocele
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Recto
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Prolapso uterino
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Utero
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Prolapso de cúpula
vaginal
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Fondo vaginal en mujer
histerectomizada
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Grado
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Descenso
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I
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Descenso entre la
posición normal y la altura de las espinas isquiáticas
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II
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Descenso entre las
espinas isquiáticas y el himen
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III
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Descenso por fuera del
himen
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IV
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Prolapso total; por
fuera del plano vulvar
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| Uretrocele |
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| Cistocele |
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| Rectocele |
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| Colpocele |
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| Enterocele |
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| Prolapso de Cupula Vaginal |
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| Prolapso Uterino |
CLÍNICA
Los
síntomas varían en función de la zona prolapsada y son más severos cuanto mayor
es el grado del prolapso.
La causa
más frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales,
lo cual provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que
sea algún tipo de tumor maligno. A veces se acompaña de una sensación de peso o
tirantez, e incluso de dolor de espalda; aunque hay autores que ponen en duda
esta asociación de dolor de espalda y prolapso uterino.
Los
síntomas mejoran con el decúbito y con la reducción del prolapso en la mayor
parte de mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestación.
Otras
veces refieren sensación de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede
haber pérdidas hemáticas, por las úlceras que acompañan el prolapso. Éstas han
sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones
circulatorias y nutritivas originadas por la situación anormal del útero. Hay
siempre que hacer diagnóstico diferencial con lesiones malignas que se pueden
presentar con formas ulcerativas.
Son
frecuentes los síntomas urinarios como dificultad en la micción, infección
urinaria (ITU) recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin
esfuerzos, retención aguda de orina, polaquiuria o urgencia miccional. En casos
extremos se pueden producir fallo renal secundario a hidronefrosis provocados
por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontáneas de vejiga.
Los
síntomas anorrectales, en casos de rectoceles, serán estreñimiento, tenesmo,
sensación de evacuación incompleta o incontinencia fecal.
En
grandes enteroceles puede haber sensación de rotura inminente.
La
incarceración del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a
introitos pequeños; cálculos vesicales o abscesos pélvicos. Cuando la
incarceración se presenta en un enterocele con o sin prolapso uterino asociado,
puede presentar signos de obstrucción intestinal como nauseas, vómitos y dolor
abdominal.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN
FÍSICA
El
diagnóstico se hará básicamente por la anamnesis y la exploración física, que
se efectuará en posición ginecológica, aunque hay ocasiones en que es
conveniente valorar a la paciente en bipedestación para objetivar el prolapso y
cuantificar su grado real.
La
exploración se iniciará con la inspección de los genitales externos, seguida de
la especuloscopia. Es práctico utilizar una sola pala del especulo para la
valoración de las paredes vaginales; colocando dicha pala en la cara posterior
vaginal estudiaremos el prolapso de la pared vaginal anterior; y presionando
con ella la cara anterior valoraremos la pared posterior, siendo útil para el
diagnóstico diferencial del rectocele con enterocele, ya que en éste último
existe una distancia entre la zona prolapsada y el vestíbulo vulvar. Cuando el
enterocele sobrepasa caudalmente el rectocele aparece el signo de “la doble
joroba”.
Todas
estas maniobras incluida la simple inspección de genitales se realizarán
pidiendo a la mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa.
Siempre
se hará un tacto bimanual vagino-abdominal para valoración del tamaño uterino,
movilidad, consistencia, forma. Que también diferenciará el prolapso debido al
descenso real del útero de otro que se justifique por una elongación cervical.
En este tacto también se explorarán las zonas anexiales.
Un
tacto recto-vaginal nos ayudará a hacer el diagnóstico diferencial entre entero
y rectocele; pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la presencia
de intestino delgado o epiplon, entre el dedo índice colocado en recto y el
pulgar en vagina
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Medida
de la orina residual: en las pacientes que presentan retención de orina u orina
residual tras la micción, mediremos el volumen de ésta. Será normal por debajo
de 100ml, entre 100 y 500 ml habrá que investigar la causa, y si se superan los
500ml será además indicación de sondaje vesical permanente.
Tests
de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea,
creatinina y BUN. En casos de cistitis crónica, se pedirá sistemático de orina
y urocultivo. Hemoglobina y hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si
hay sospecha de infección. Ecografia: será la sonda transvaginal la más útil en
el manejo del prolapso. Con ella estudiaremos el aparato genital interno
realizando la medición uterina en los 3 ejes espaciales, diagnosticando una
elongación cervical causante del prolapso, presencia de patología uterina o
anexial.
También
se utiliza en la incontinencia urinaria para la medición del ángulo
uretro-vesical y otras medidas dinámicas estudiando a la paciente en reposo y
en esfuerzo valorando la movilidad tanto uretral como vesical.
En
el diagnóstico de enterocele podremos ver cuál es la estructura que está
descendida.
La
ecografia transanal puede estar indicada si la paciente refiere incontinencia
fecal.
Radiografia
simple: será prioritaria ante la sospecha de obstrucción de intestino delgado.
OTRAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estudio
urodinámico: será aconsejable especialmente en aquellas mujeres con
sintomatología urinaria y subsidiarias de tratamiento quirúrgico, para hacer un
correcto diagnóstico de incontinencia y su corrección si es posible.
RMN:
nos dará imágenes precisas del suelo pélvico, los órganos en reposo y con el
esfuerzo.
Pruebas
de contraste: han sido utilizadas la proctografía y la uretrografía para la valoración
de la micción y defecación, y la visualización de las vísceras en relación a su
funcionalidad.
Habrá
que hacer el despistaje del cáncer ginecológico con una citología triple toma,
y estudio del endometrio en caso de sangrados anormales.
TRATAMIENTO
El
tratamiento del prolapso será principalmente quirúrgico, pero éste será de
urgencias en ocasiones muy excepcionales, como la incarceración de un asa
intestinal en un enterocele.
En
aquellas circustancias en las que haya una contraindicación para el tratamiento
quirúrgico, el prolapso se podrá reducir con un pesario, que es un dispositivo
que se ubica en la vagina y debido a que su tamaño es mayor que el hiato
urogenital impide la salida del útero por el mismo.
Hay
descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los más
utilizados son los de forma de rosca realizados en materiales deformables tipo
caucho, que recuperan su forma una vez dentro de la vagina.
Ésta
es una medida útil en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatología
que lleva a la paciente al consultorio como la retención de orina, la
impactación fecal, también en espera del tratamiento quirúrgico definitivo.
La
asociación del prolapso con atrofia genital es frecuente debido a la elevada
edad media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con
estrógenos que se podrán administrar por vía sistémica y principalmente por vía
vaginal; mejoran los síntomas acompañantes a dicha atrofia como la sequedad y el
prurito; ayudan a tolerar el pesario como cuerpo extraño endovaginal; y mejora
la calidad tisular previa y posteriormente a la cirugía.
La
reeducación de los músculos del suelo pélvico será especialmente útil en las
mujeres que presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitación se
realizará contrayendo los músculos pélvicos y los esfínteres, y se puede ayudar
de diferentes dispositivos que se introducen en el introito vulvar con
diferentes pesos para ejercitar los músculos; cuando la paciente lo tolera se
puede realizar la electroestimulación de la zona.
MANEJO
EN SITUACIONES ESPECIALES
PROLAPSO
INCARCERADO
Ante
un prolapso incarcerado habrá que intentar reducirlo, con una serie de pasos y
de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactación fecal habrá
que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace
que los tejidos sean más débiles, y en manipulaciones bruscas se pueden
producir perforaciones. En ocasiones la sedación-analgesia puede facilitar las
maniobras de reducción.
Hay
que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vísceras,
los cálculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen
ginecológico, o rectales.
SANGRADO
El
sangrado se intentará cohibir primero por presión, bien directamente o
colocando un taponamiento vaginal, previa reducción del prolapso, impregnado si
es posible con una sustancia procicatrizante. Si estas medidas no son sufi cientes, se puede coagular con nitrato de
plata.
La
hemorragia postquirúrgica se puede presentar hasta 3 semanas después de la
cirugía. Las más frecuentes son las procedentes del muñón vaginal; si ésta se
acompaña o precede de fiebre y dolor inexplicados se debe tener presente la
posibilidad de un hematoma de cúpula vaginal. En caso de sangrado postquirúrgico
en que el taponamiento no funcione será necesaria la reintervención.
RETENCIÓN
AGUDA DE ORINA
Las
pacientes refieren dolor e imposibildad de micción. Se podrá presentar en
mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a cirugía debido a la separación
que se realiza de vasos y nervios; lo cual puede volver a la vejiga atónica. Se
resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy
abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con antibiótico
profiláctico. A veces es útil parasimpaticomiméticos como el cloruro de
Betanecol, que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el
esfínter uretral.
CISTITIS
AGUDA
Está
relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervención. Se
presenta como disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deberá solicitar
sistemático de orina, y urocultivo.
Se
tratará con antibióticos.
CELULITIS
DEL MANGUITO VAGINAL
Se
caracteriza por eritema, induración, hipersensibilidad y descarga purulenta; y
cuando se extiende a tejidos pélvicos adyacentes aparece dolor localizado en la
pelvis, fiebre y leucocitosis. A la exploración aparece acumulación fluctuante o
tumoración. Se deberá drenar con instrumentación roma, y se podrá dejar un tubo
de drenaje, acompañado siempre de antibiótico de amplio espectro.
GRANULOMAS
La
formación de granulomas en el manguito vaginal puede provocar sangrado y
supuración.
El
tratamiento será extirpación y coagulación.
FÍSTULAS
Más
frecuentes en mujeres sometidas a cirugía, y en portadoras de pesario.
Fistulas
recto-vaginales: la paciente consulta por emisión de heces o gas por vagina. El
diagnóstico se hace por inspección y se confirma por fistulografía radiológica
(enema opaco o tránsito intestinal). El tratamiento consistirá en dieta sin
residuos y cirugía aislando y extirpando el trayecto fistuloso.
Fístulas
uro-genitales: podrán ser vesico-vaginales, urétero-vaginales, uretro-vaginal,
vésico-uterinas o urétero-uterinas. El síntoma constante será la pérdida de
orina involuntaria, sintiéndose mojada constantemente. En los casos de fístulas
uretro-vaginales distales puede presentar únicamente una modificación del chorro
miccional. La incontinencia también puede ser intermitente, dependiendo de las
posturas en las fístulas de pequeño calibre. Suele debutar en la segunda semana
postintervención.
El
diagnóstico se hará por inspección, palpación, instilación de azul de metileno
intravesical o índigo carmín intravenoso demostrando la salida de colorante por
vagina. En ocasiones son necesarias la endoscopia y la urografía intravenosa.
El
tratamiento dependerá del tamaño. Las de pequeño tamaño se suelen resolver
espontáneamente con sonda vesical permanente durante 2 a 4 semanas. Si ésta
medida fracasa o el tamaño no lo permite (mayor de 2-3mm) el tratamiento
quirúrgico con cierre de la fístula será el de elección.
Las
fístulas en las que estén involucrados los uréteres se deberán reparar lo antes
posible.
