INSUFICIENCIA
VENOSA
INTRODUCCIÓN
La unión internacional de flebología estableció la
definición de insuficiencia venosa crónica, como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado
de la hipertensión venosa prolongada,
incluyendo la híperpigmentación, eccema, dermatitis de estasia y las ulceras.
También definió las varices como venas dilatadas a
consecuencia de la alteración de las válvulas y o de la pared venosa. Posteriormente se agrego el concepto de
reflujo venoso para definir la presencia de
varices.
FISIOLOGÍA VENOSA
Las venas son conductos de pared
delgada, con presión baja, cuya función es el retorno de la sangre desde la
periferia (extremidades inferiores) al corazón.
El mecanismo que favorece este retorno
involucra la presencia de valvulas venosas, la acción muscular, a través de su
contracción, la pulsatilidad arterial vecina de las venas profundas y la fisiología
respiratoria, por la alternancia de la presión intratorácica, entre otros mecanismos. El flujo
venoso de las extremidades inferiores tiene la característica de ser centrípeto (desde las
venas superficiales a las profundas) y como se mencionó anteriormente desde
las las extremidades inferiores al corazón.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando hay destrucción o
disfunción valvular aparece el reflujo valvular produciéndose aumento de la presión
venosa ambulatoria, la transmisión de la hipertensión venosa a la microcirculación
dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que sirven como los estímulos para
desencadenar la lesión inflamatoria. La activación de la microcirculación produce la liberación
de citoquinas y factores de crecimiento que permiten la migración de leucocitos al
intersticio los que se localizan alrededor de los capilares y vénulas postcapilares
desencadenando la activación de factores de crecimiento los que se unirían a los fibroblastos
desencadenando una reacción de remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos
observados en los estados avanzados de IVC.
ANATOMÍA VENOSA
Las venas de las extremidades
inferiores están divididas en 3 sistemas
1. Superficial: compuesto por la
venas safena interna y safena externa y sus tributarias.
2. Profundo: Ubicado bajo la
fascia , compuesto por las venas profundas que acompañan a las arterias y
reciben su nombre. Responsables del 80-85% del retorno venoso.
3. Comunicante: compuesto por
venas que perforan la fascia y comunican el sistema venoso superficial y
profundo. Siendo el sentido del flujo desde superficial a profundo.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde el 40% al 55% de los adultos de nuestro país tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que varía desde arañas
vasculares y varices simples hasta llegar a ulceras venosas, que afectan al 4% de
la población mayor de 65 años.
En España según el estudio
Detec-IVC en el cual se incluyeron 21566 pacientes, el 68% de los pacientes
presentaban algún signo o síntoma de insuficiencia venosa crónica, el 80.2% eran mujeres y el
19.2 % hombres.
ETIOLOGÍA
Dentro de los factores
predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes.
• Genética: existiría una
predisposición genética. Algunos trabajos muestran que el riesgo de desarrollar
varices en hijos con ambos padres con varices llegaría hasta el 90%.
• Sexo: predominio sexo femenino
en proporción 4/1
• Edad: mayor frecuencia entre 30
y 60 años.
• Peso: mayor incidencia en
obesos.
• Gestación: mas frecuente en
multíparas.el embarazo favorecería la aparición de IVC a través de 3
mecanismos; los cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo que provocan
disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la
presión intraabominal que altera el retorno venoso.
• Raza: se ha descrito una mayor
frecuencia de aparición deI VC en países nórdicos y centroeuropeos que en
a países mediterráneos. Mas frecuente en raza blanca muy poco común en raza
negra y asiática.
• Dieta y hábitos intestinales:
la constipación favorece la aparición de varices por un aumento de la presión
intraabdominal.
• Trabajo: aumenta su
incidedencia en trabajos de pie.
• Tvp: la presencia de trombos en
las confluencias venosas y válvulas activan una serie de fenómenos inflamatorios
que producen la fibrosis de estas y posteriormente su incompetencia.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas de insuficiencia
venosa son los siguientes
• Dolor: tipo pesadez de piernas
de predominio vespertino. Debido a la distensión de la pared de la vena y
al aumento de la tensión de los tejidos secundario a la hipertensión venosa.
• Prurito.
• Calambres.
• Edema: Es el aumento de líquido
en el espacio intersticial como consecuencia del aumento de la presión venosa
capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular.
Clínicamente se traduce como aumento de volumen de la pierna que al ser palpado
produce signo de la fóvea positiva. Generalmente es unilateral y se agrava durante el
día.
• Varices
• Alteraciones cutáneas
• Ecema: eritema y descamación de
la piel, afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente
progresar y comprometer toda la extremidad. En estados avanzados y producto de la
extravasación de eritrocitos y acumulo de hemosiderina en la dermis se produce la
coloración café de la piel.
Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del
tejido dérmico y subdermico.
Clínicamente se aprecia dermatitis ocre en el
tercio distal de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se encuentra adherida a planos
profundos.
• Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco
marfil de consistencia esclerótica salpicados por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo
hiperpigmentado.se localizan principalmente en el tercio inferior de piernas y pies.
• Ulcera Venosa: es una solución de continuidad de
la piel, sin tendencia a la cicatrización espontánea. Se localizan en las regiones perimaleolares, son
de tamaño y profundidad variable
pudiendo afectar toda la circunferencia de las pierna y llegar a comprometer hasta el músculo. Son de
fondo sucio con fibrina y áreas de tejido de granulación.
CLASIFICACION CEAP
En el año 1994 el american venous
forum una convencion organizada por el Straub foundation en Maui , Hawai, USA
realizó un documento de consenso para la clasificación y gradación de la
insuficiencia crónica basada en las manifestaciones clínicas, factores etiológicos,
distribución anatómica y hallazgos fisiopatológicos. con el objetivo de crear una clasificación que
pudiera ser promulgada en todo el mundo.
Clasificación Clínica de Insuficiencia venosa extremidades inferiores
Clase 0 sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
Clase 1 telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2 venas varicosas
Clase 3 edema sin cambios cutáneos
Clase 4 cambios cutáneos debidos a insuficiencia venosa (dermatitis
ocre, eccema venoso, lipodermatoesclerosis)
Clase 5 cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada
Clase 6 úlcera activa
Etiología
Ec congénita
Ep primaria
Es secundaria de etiología conocida como la secuela postrombótica o postraumática
Anatomía: muestra localización de la insuficiencia venosa
As: venas del sistema superficial
1 telangiectasias, venas reticulares, safena interna
2 en muslo
3 en pantorrilla
4 safena externa
5 no safenas
Ad: venas del sistema profundo
6 cava inferior
7 ilíaca comun
8 ilíaca interna
9 ilíaca externa
10 gonadal, ligamento ancho
11 femoral comun
12 femoral profunda
13 femoral superficial
14 poplítea
15 tibial anterior, posterior y peronea
16 vena del gastrocnemio, del sóleo
Ap: venas perforantes
17 del muslo
18 de la pantorrilla
Fisiopatología
Pr reflujo
Po obstrucción
Pro reflujo y obstrucción
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pueden existir otras patologías
médicas que produce sintomatología similar a los de IVC.
Es así como el edema sobretodo
cuando es bilateral debe ser diferenciado del provocado por insuficiencia
cardíaca, hepática o renal.
Los trastornos de pigmentación de
la piel pueden deberse a mixedema crónico, aumentos de la presión
intraabdominal como ascitis, insuficiencia cardíaca derecha, obesidad.
La presencia de úlceras en las
extremidades tambien pueden deberse a cáncer de la piel, discrasias sanguíneas
(leucemias, talasemia, policitemia vera), vasculitis (lupus eritematoso,
esclerodermia, artritis reumatoidea), enfermedad arterial periférica sola o combinada con
enfermedad venosa.
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO
IVC
EcoDoppler venoso: examen no invasivo que suministra información topográfica y hemodinámica precisa
de la circulación venosa de las extremidades inferiores a tiempo real. Ha permitido la
realización de un cartografía del sistema venoso, con un conocimiento morfológico y
hemodinámico de la insuficiencia venosa permitiendo de esta manera una racionalización del
tratamiento quirúrgico.
Demuestra la insuficiencia
valvular y las venas perforantes insuficientes ademas los cambios sutiles que
acompañan la resolución de los trombos. Su único punto débil es la visualización de las
estructuras suprainguinales.
Pletismografía venosa: Examen no invasivo. Proporciona
una medida objetiva de los cambios de volúmen, relacionados con la postura y la función de la bomba
muscular de la pantorrilla. Actualmente ha sido
reemplazada por el uso del ecodoppler venoso.
Venografía con resonancia magnética y venografía por tomografía computada: permiten evaluar de manera no invasiva el
sector suprainguinal.
Venografía por punción: actualmente reservada
principalmente para procedimientos terapéuticos como angioplastía venosa.
MEDIDAS GENERALES
Tendientes a disminuir el reflujo e hipertensión venosa
• Reposo en trendelenburg:
Durante el día reposar en la medida de lo posible con las piernas por sobre la
altura de los muslos o dormir con las piernas sobre la altura del corazón. En la
práctica se le aconseja elevar los pies de la cama 15 a 20 cms.
• Evitar estar de pie o sentado
por tiempo prolongado.
• Fortalecer la musculatura de
las piernas: con el objeto de mejorar la bomba muscular.
TRATAMIENTO COMPRESIVO
No se conoce realmente porque
mecanismo el tratamiento compresivo contrarresta los efectos adversos de
la hipertensión venosa sobre la piel y los tejidos subcutáneos. Una explicación podría
estar dada por los efectos hemodinámicos venosos de la terapia compresiva, con
disminución de la presión venosa ambulatoria y la capacitancia venosa.
Otra explicación podría estar
dada por su efecto sobre la presión intersticial subcutánea cuyo aumento
contrarresta las fuerzas de starling transcapilares y fomenta la reabsorción de líquido y
resolución del edema, mejorando así la difusión de nutrientes al subcutáneo y piel.
MEDIAS ELASTICADA
Existen de distintos grados de
compresión desde 18mmhg hasta 40mmhg. Su uso va a depender del grado severidad del
compromiso venoso. Se utilizan tanto en la etapa de la úlcera activa como
posteriormente con el fin de evitar recidivas. No deben utilizarse en pacientes con
compromiso arterial concomitante.
BOTA DE PASTA DE GASA
(UNNA)
La bota de Unna consta de 3 capas
de apósitos que contienen calamina, oxido de zinc, sorbitol, glicerina,
salicilto de aluminio y magnesio, los cuales proporcionan compresión progresiva y
tratamiento tópico.
VENDAJES ELASTICADOS
Muy utilizados en la etapa aguda
de la úlcera venosa ya que permiten su fácil colocación, pero conseguir los
gradientes de compresión necesarios dependen mucho del operador y la técnica utilizada.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Farmacos flebotróficos:
• Diosmina micronizada (daflon
500, vesnidan, dipemina, venartel)
• Dobesilato de calcio (doxium)
aumenta el flujo linfático y la proteolisis mediado por los macrofagos,
disminuyendo el edema y la sintomatología de IVC
Fármacos Hemorreológicos
• Pentoxifilina: reduce la
viscosidad sanguínea aumentando la deformación eritrocitaria, tambien disminuye
la adherencia de las células sanguineas, inhibe la activación de los
neutrofilos mediada por citoquinas y disminuye la liberación de radicales libres
• Aspirina: dosis 300mg día. No
se sabe exactamente a traves de que meanismo favorecerían la curación de las
úlceras venosas. Podría fomentar la curación disminuyendo la inflamación
asociada o inhibiendo la agregación plaquetaria.
Barredores de los radicales
libres: alopurinol, dimetilsulfoxido
Prostaglandinas
• Prostaglandina E: actúa sobre
la microcirculación reduciendo la actividad leucocitaria, la agregación
plaquetaria y disminuye la vasodilatación de pequeños vasos. Es
administrado por via endovenosa.
• Prostaglandina F: el castaño de
indias favorecería la liberación de prostglandinas de la serie PGF las que
median la vasocontricción.
Tratamientos tópicos
• Gasa no adherente: evitan la
adherencia al lecho de la herida, no provocan trauma en el momento de los
cambios y disminuyen el dolor. Permiten el paso de exudados a traves de la malla
al apósito secundario, evitando el acúmulo de secreciones y preservan el tejido
de granulación.
• Tela de malla impregnada con
parafinas y acetato de clorhexidina 0.5% (Bactigras)
• Gasa con acetato de celulosa
impregnada con emulsión de petrolato (Adaptic)
• Tela de malla de algodón
impregnada con parafina (Jelonet)
Hidrocoloides: son compuestos sintéticos de carboximetil
celulosa sodica con gelatina y pectina. Presentados en forma de gel, granulos, pasta
y placa. Mantienen la humedad en la lesion a traves de la absorción de líquidos por las
partículas de celulosa, ademas de promover el debridamiento autolitico. Estimulan la
angiogenesis, granulación y epitelización de las úlceras. No deben ser usados en
úlceras muy exudativas ya que favorecerían la maceración de los tejidos adyacentes,
tampoco en úlceras con exposición de tendones, músculos o huesos. Nombres comerciales
Duoderm, Tegasorb.
Hidrogel:
Compuestos de agua, carboximetil
celulosa y propilen glicol o polivinilpirrolidona. Algunas estan asociadas a
alginato con la finalidad de aumentar la capacidad de absorción y el debridamiento químico de
las úlceras. Se presentan en forma de placas y gel transparente o amorfo. No deben ser
usados en heridas con exudado abundante.
ESCLEROTERAPIA
Procedimiento que consiste en la
inyección de la vena con una solución agresiva (esclerosante) que provoca una
intensa alteración del endotelio y capa subendotelial venosa con la
posterior producción de fibrosis y reabsorción de este vaso.
Dentro de los esclerosantes estos
se pueden dividir en 3 grupos de acuerdo a su mecanismo de acción:
• Detergentes: Polidocanol
(aethoxyesclerol) mas usado en chile. Morruato sodico
• Osmoticos: cloruro de sodio
hipertonico 23:4%, Glucosa Hipertonica 65%
• Corrosivos: Yoduro de sodio y
potasio
Tiene su indicación
principalmente en:
1. Venectasias o telangiectasias
(arañas vasculares) que son vasos subdermicos menores de 1mm diámetro.
2. varices sin compromiso de los
ejes safeno
3. varices residuales
postoperatorios
4. Malformaciones venosas
Contraindicaciones de
escleroterapia
• Generales: infecciones agudas,
discrasias sanguíneas, insuficiencia hepática o renal grave, pacientes
postrados, embarazo, lactancia materna, arteriopatía periférica.
• Locales: Patologías agudas y
crónicas de la piel, edemas localizados o generalizados de la extremidad a
esclerosar.
• Es importante tambien señalar las
complicaciones secundarias a este método las cuales podemos dividir segun su
gravedad.
• Leves: Red de neoformación
(matting), manchas hipercromicas, tromboflebitis, pequeñas necrosis cutaneas,
escotomas y cefalea, nodulos cutaneos.
Tratamiento Quirúrgico
Este va a depender del territorio
venoso comprometido ya sea el sistema venoso superficial, profundo o el de
venas perforantes. Para lo cual es estrictamente necesario contar con examenes
venosos que nos permitan evaluar estos sistemas y definir los segmentos venosos
afectados en su permeabilidad o suficiencia. Siendo de importancia fundamental el uso
del ecodoppler venoso preoperatorio.
Indicaciones de cirugía
• Estética
• Sintomatología persistente a
pesar de tratamiento médico
• Trastornos tróficos de
extremidades inferiores secundarios a patología venosa
• Hiperpigmentación del tobillo
• Lipodermatoesclerosis
• Atrofia blanca
• Antecedentes de tromboflebitis
• Antecedentes de varicorragia
• Úlcera venosa
Objetivos de la cirugía
• La eliminación permanente de
las varicosidades con el origen de la hipertensión venosa.
• Que el resultado sea lo mas
estético posible
• Que las complicaciones sean
mínimas
Cirugía sobre el sistema venoso
superficial
1) cirugía tradicional
• safenectomía interna
• safenectomía externa
• ligadura de cayados de safena
interna y externa
• extirpación de colaterales varicosas con técnica de crochet
2) cirugía endovenosa
• safenoablasión con laser vena safenas
• safenoablasión con radiofrecuencia de venas safenas
A través de energía electromagnética
(radiofrecuencia) o laser se realiza una electrocoagulación térmica rápida de la pared de la vena y sus valvulas
provocando una perdida total de la estructura de
la pared venosa, su carbonización y desintegración.
Los resultados a 1 a 3 años han mostrado resultados
iguales o superiores a cirugía convencional.