Artritis Reumatoide

INTRODUCCION

Es el nombre corriente para las enfermedades que afectan al sistema músculo esquelético.
Es una enfermedad crónica que causa dolor, rigidez, inflamación y limitación en la movilidad y función de diversas articulaciones.
Puede afectar cualquier articulación, las pequeñas articulaciones de las manos y los pies tienden a verse afectadas de manera más frecuente.
En ocasiones la inflamación también puede afectar los órganos, por ejemplo los ojos o los pulmones.

Por lo general, la rigidez que se observa en la Artritis activa se agrava con mayor frecuencia durante la mañana.
Puede durar de una a dos horas (o incluso todo el día). La presencia de rigidez durante un período prolongado en la mañana es un signo diagnóstico de Artritis.

Estas son enfermedades frecuentes que causan dolor e incapacidad pero que rara vez son mortales. En esta denominación común de reumatismo se encuentran 6 categorías de enfermedades músculo esqueléticas, que son: lumbago, reumatismo peri-articular (alrededor de la articulación) o trastornos que afectan a las partes blandas en distintas regiones, artrosis, artritis inflamatorias, enfermedades óseas y las enfermedades del tejido conectivo.


ETIOLOGIA
Es una enfermedad autoinmune.

Esto significa que ciertas células del sistema inmunológico no funcionan correctamente y comienzan a atacar los tejidos sanos: en este caso las articulaciones. Se desconoce la causa. Sin embargo, las nuevas investigaciones nos dan una mejor idea de lo que hace que el sistema inmunológico ataque al cuerpo y genere la inflamación. El foco de la inflamación se encuentra en la membrana sinovial, el tejido que recubre la articulación. Las células del sistema inmunológico liberan sustancias químicas que causan inflamación. Dichas sustancias químicas pueden dañar el cartílago (el tejido que sirve de amortiguación entre las articulaciones) y los huesos.
Existen otros factores que probablemente también intervienen, por ejemplo, los genes que afectan el sistema inmunológico pueden hacer que algunas personas sean más propensas a sufrir Artritis.

SINTOMAS

Pérdida de energía
Estados febriles leves
Pérdida de apetito
Sequedad en los ojos y la boca derivada de un problema de salud relacionado: el síndrome de Sjogren
Protuberancias firmes denominadas nódulos reumatoideos, que crecen debajo de la piel en áreas como codos y manos

El dolor articular es el síntoma principal de consulta, el cual se acompaña de signos clínicos de inflamación sinovial como son el aumento de temperatura y de volumen articular que en ocasiones puede asociarse a la presencia de derramearticular. La limitación funcional tanto a la movilidad activa como pasiva de la articulación es otro hecho característico. El eritema en cambio no es un elemento destacable dentro de la presentación clínica de la AR y permite en ocasiones distinguirla de las artritis infecciosas, reactivas o por cristales.

En el 60-70% de los casos el comienzo es poliarticular y están afectadas más de 3 articulaciones de manera simétrica, bilateral y aditiva. En el restante número de pacientes el comienzo puede ser monoarticular u oligoarticular.

Las articulaciones afectadas en orden de frecuencia son: metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales de manos (IFP), muñecas, metatarsofalángicas (MTF), interfalángicas proximales de pies (IFP), tobillos, rodillas, codos, hombros, caderas, temporomandibular, atlantoaxoidea y cricoaritenoidea la cual puede manifestarse por disfonia.

El compromiso de las interfalángicas distales (IFD) es muy infrecuente y permite distinguirla de la artritis psoriática y de la artrosis.

La rigidez matinal al movimiento, especialmente de las manos, con una duración mayor de 1 hora es una manifestación clínica que debe investigarse ya que es muy característica de la Artitris y permite diferenciarla de la artrosis.

Las tenosinovitis de los flexores y extensores de las manos puede producir retracciones de los dedos en «gatillo», síndrome de túnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano en las muñecas o pueden resultar en rupturas tendíneas espontáneas.

Las deformidades articulares y las atrofias musculares si bien características, son manifestaciones tardías del compromiso articular y no deberían estar presentes al momento del diagnóstico de la artritis. Entre ellas están la desviación cubital de las manos que inicialmente es reductible pero posteriormente no reductible, la deformidad en «cuello de cisne» y en «ojal» o «boutonnière» de los dedos que se caracterizan por hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD y viceversa. La atrofia de los músculos interóseos y la subluxación de la articulación radiocubital distal con signo de «la tecla», suelen acompañar a estas deformaciones en las manos.

Formaciónes de Hallux valgus y los dedos en «garra» en los pies.

El derrame articular en rodillas puede ser detectado por la presencia de  los signos del «témpano» y de Polley y puede acompañarse de la formación de quistes de Baker en la región poplítea y desviación en genu valgo de las rodillas.

El compromiso axial de la Artritis está limitado a la columna cervical y especialmente a la articulación atlantoaxoidea que puede tener consecuencias muy graves como son la subluxación con tetraplejía o la muerte súbita por impactación bulbar de la apofisis odontoides.

 

DIAGNOSTICO
Puede ser difícil de detectar, ya que puede comenzar con síntomas leves, como dolor en las articulaciones o algo de rigidez en la mañana. Además, muchas enfermedades se comportan como la Artritis en su etapa temprana. Por este motivo, es importante la atención primaria para detectar si se padece de artritis reumatoidea.
El reumatólogo es un médico que tiene la habilidad y el conocimiento para emitir un correcto diagnóstico elaborar el plan de tratamiento más adecuado.

El diagnóstico depende de los síntomas y los resultados de un examen físico, tales como calor, inflamación y dolor en las articulaciones. Exámenes en sangre ayudan a confirmar la Artritis.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Ninguna prueba de laboratorio, hallazgo histológico o característica radiológica en forma aislada confirman el diagnóstico de Artritis.

American College Of Rheumatology (ACR)

Son 7 aspectos de los cuales se requiere la presencia de al menos 4 y por un período de observación de al menos 6 semanas para clasificar a un enfermo:

Criterios de clasificación de según ACR

1. Rigidez matinal mayor de 1 hora de duración.

2. Artritis de 3 o más articulaciones.

3. Compromiso de muñecas, MCF o IFP de manos.

4. Artritis simétrica.

5. Nódulos reumatoideos.

6. Factor reumatoideo positivo.

7. Alteraciones radiológicas óseas características: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular.

Estos criterios de clasificación fueron diseñados con fines epidemiológicos y de investigación. Cuando se aplican a un paciente individual facilitan un diagnóstico precoz aun en ausencia de enfermedad erosiva y deformante, pero son orientadores y no patognomónicos.

 


Las señales reveladoras incluyen:
Anemia (escasa cantidad de glóbulos rojos)

Factor reumatoideo (anticuerpo o proteína de la sangre que se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes con Artritis en algún momento, pero tan sólo en el 30% al inicio de la artritis)

Anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (trozos de proteínas) o antiPCC, según su sigla (que se encuentran en el 60 o 70% de los pacientes con Artritis)

Índice elevado de sedimentación de eritrocitos (examen de sangre que, confirma el nivel de inflamación en las articulaciones)

Los rayos X pueden ayudar en la detección de la Artritis, pero podrían no mostrar nada anormal en la artritis temprana. Aun así, estas primeras radiografías pueden ser útiles más adelante para indicar si la enfermedad está avanzando.

La resonancia magnética y la ecografía a menudo se hacen para ayudar a determinar la gravedad.

No hay una sola prueba que confirme el diagnóstico, para la mayoría de los pacientes con esta enfermedad. (Esto es cierto sobre todo para los pacientes que han tenido síntomas durante menos de seis meses). En cambio, se debe observar los síntomas y los resultados del examen físico, los análisis de laboratorio y los rayos X para emitir el diagnóstico.

CAUSAS

En general las enfermedades reumáticas se inician por la interacción entre factores complejos de predisposición genética con factores del ambiente entre los que se encuentran las infecciones y el trauma. La patogenia o estudio de cómo se engendran las dolencias, comprende trastornos en el recambio del tejido conectivo, cambios en la inmunidad de las personas, inflamación, depósito de cristales y otros procesos.

Las consecuencias de las enfermedades reumatológicas incluyen dolor y la incapacidad funcional, a veces con menoscabo físico y problemas psicológicos o sociales, que pueden conducir a una restricción importante de actividades valiosas para los enfermos y su participación activa en la comunidad.

COMPLICASIONES
Huesos

Las sustancias llamadas citoquinas, que son generadas por la inflamación, producen resorción ósea (destrucción de hueso) que provoca una osteoporosis periarticular, que puede llevar a fracturas óseas espontáneas.
También se pueden producir fracturas espontáneas por la inactividad, la deficiencia nutricional, los glucocorticoides, y el empleo de metotrexato, así como la osteoporosis previa.
En fases muy avanzadas, se puede llegar a una anquilosis ósea (fusión de los extremos óseos en la articulación).

Tendones y ligamentos
Es frecuente la ruptura espontánea, sobre todo en la muñeca, la mano y el manguito de los rotadores a nivel del hombro. Con mayor frecuencia la tenosinovitis y la debilidad de los ligamentos producen una inestabilidad articular y una subluxación.


Infección
Existe una evidencia anecdótica de que las infecciones pueden desencadenar rebrotes de la artritis reumatoide.
Es importante tener en cuenta que los pacientes con artritis reumatoide son los más susceptibles de padecer artritis séptica, muchas veces facilitada por los fármacos inmunosupresores que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad. Se trata de una complicación no muy frecuente y que se produce en aquellos pacientes con artritis reumatoides más evolucionadas, sometidos a tratamientos corticoideos prolongados o que reciben inyecciones locales de los mismos.

Amiloidosis
Es una complicación clínicamente poco frecuente, que consiste en el acúmulo de proteínas insolubles (amiloide) en varios órganos y tejidos comprometiendo su función. Si el amiloide se acumula en riñón, puede existir como signo inicial una cantidad persistente de proteínas en orina de más de un gramo, antes de que aparezcan los síntomas clínicos de afectación renal. La amiloidosis suele evolucionar hacia la insuficiencia renal. Se suele tratar de pacientes con una larga evolución de la artritis reumatoide.

Inflamación de otros órganos
Varios órganos se pueden afectar en artritis reumatoide junto con juntas.
Algunos pacientes pueden desarrollar la inflamación del guarnición que reviste los pulmones. Esto se llama pleuresía. La Pleuresía lleva al dolor de pecho especialmente mientras que respira.
La Inflamación puede también afectar a los músculos cardíacos y guarnición del corazón llamado el pericardio. La última condición se llama pericarditis. Esto lleva para moderar al dolor de pecho severo.
Los vasos sanguíneos se pueden también inflamar en una condición conocida como vasculitis. En esta condición se debilitan las paredes del vaso sanguíneo y el llevar espesado a estrecharse y a marcar con una cicatriz y a flujo de sangre obstruido. Varios órganos importantes se privan así de fuente de sangre adecuada.

Los Aros se pueden afectar con la inflamación en pacientes de la artritis reumatoide. La condición se llama el síndrome de Sjogren que ésa lleva a los aros secos, falta de secreción de los rasgones y boca seca. Los blancos de los aros se pueden afectar con la inflamación que causa scleritis.

Síndrome del túnel carpiano
La presión Excesiva sobre el nervio mayor (nervio mediano) en la muñeca puede llevar al entumecimiento, a zumbar, a dolor y a la dificultad en el movimiento de los dedos y de la mano. El Síndrome del túnel carpiano se puede considerar con o sin artritis reumatoide pero es común en estos pacientes debido a las deformidades y cambia en los tendones y los ligamentos debido a la inflamación.

Cambios y ruptura del Tendón
Los Tendones son los tejidos que conectan los músculos con los huesos. La artritis Reumatoide lleva a la inflamación sobre estas estructuras y ésta puede llevar a la formación de manchas inflamadas, de inflamiento e incluso de ruptura. Los tendones en los dorsos de los dedos son lo más común posible afectados.

Mielopatía Cervical
Esto es causado por la dislocación de las juntas de las vértebras en el cuello. Esto puede obstaculizar seriamente movilidad.

Riesgos Aumentados de muerte
Ésos con artritis reumatoide son más a riesgo de una muerte temprana que ésos fuera. Estos individuos sufren a menudo de las complicaciones como enfermedad cardiovascular y la infección que aumentan su riesgo de muerte temprano. Estos individuos tienen un riesgo más alto de los ataques y de los recorridos del corazón. Esto podía ser debido a la inflamación de los vasos sanguíneos.

Riesgo Aumentado de linfomas y de cánceres
Hay un riesgo ligeramente elevado de linfomas y de cánceres linfoides entre ésos con artritis reumatoide. El riesgo de cánceres de piel melanotic y non-melanotic también se aumenta.

Desordenes asociados del Tratamiento
Puede haber varios desordenes asociados tratamiento. Éstos incluyen úlceras gástricas y el daño del riñón debido al uso prolongado de drogas inflamatorias antis no esteroideas (AINEs), riesgo de osteoporosis y catarata debido al uso y los riesgos esteroides de infecciones y melanoma debido al uso de agentes biológicos y de esteroides.


TRATAMIENTO
No hay cura para la Artritis.
El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas y la función deficiente. Para lograr esto, se inicia el tratamiento médico adecuado lo más pronto posible, antes de que las articulaciones sufran un daño permanente. Ningún tratamiento funciona para todos los pacientes. Muchas personas deben cambiar su tratamiento por lo menos una vez a lo largo de su vida.

Las opciones terapéuticas se pueden dividir en 5 categorías: educación, capacitación y auto-ayuda; intervenciones físicas y otras no farmacológicas; drogas; cirugía; dieta y otras técnicas complementarias. Estas opciones deberían estar bien coordinadas entre ellas, lo que es posible mediante un equipo multidisciplinario.

Educación del enfermo, incluye el desarrollo de habilidades para enfrentar mejor la artritis y técnicas de protección articular.

Terapias físicas y otras intervenciones no farmacológicas, incluye terapia con ejercicios, hidroterapia, uso de aparatos de adaptación como férulas, bastones, órtesis y otros y también la terapia ocupacional.

Tratamiento con medicamentos como drogas especiales modificadoras de la enfermedad (un ejemplo Los más comunes incluyen Metotrexato Rheumatrex® y Folex®, Leflunomida Arava®, Hidroxicloroquina Plaquenil® y Sulfasalazina Azulfidine®) y terapia para los síntomas (anti-inflamatorios y analgésicos), terapia sistémica y local (un ejemplo esteroides).

METOTREXATE

7,5 mg – 15 mg V.O. por semana.  La presentación  IM se utiliza muy poco

La dosis inicial ordinaria es de 7.5mg por vía oral una vez por semana, si no hay respuesta en un mes la dosis puede aumentarse a 15 mg por semana.

Los efectos  adversos mas frecuentes son irritación grastrica y estomatitis. No se debe exceder a 20 mg.

No debe usarse en pacientes con enfermedades hepáticas, pulmonar o renal preexistentes, o pacientes que persistan en  consumir licor aunque sea socialmente.

 

METOTREXATE 

La presentación IM se utiliza muy poco

CICLOSPORINA

2,5 mg – 5 mg/Kg/día

En combinación con la Ciclosporina aumenta el área de la curva en un 29% observando mejoría notable en pacientes, pero se asocia con daño renal.

ARONOFIN

3 – 6 mg por día

AUROTIOGLUCOSA

10 mg IM dosis única, seguido de 25 mg una vez por semana

Dosis de mantenimiento 50 mg una vez por semana

Cirugía, incluye el reemplazo articular

Dieta y técnicas complementarias

ROL DE MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

La participación de los médicos de atención primaria es fundamental en el manejo de los pacientes con AR. Tienen la responsabilidad de facilitar el diagnóstico precoz de esta condición, que como hemos visto es de vital importancia en el pronóstico futuro de la enfermedad.

1. Deben estar capacitados para detectar los posibles casos de AR en la forma más precoz posible, lo cual exige un adecuado nivel de conocimientos de la enfermedad especialmente en lo que se refiere a sus manifestaciones clínicas y diagnóstico.

2. Derivar al reumatólogo a todo paciente con sospecha de AR. El reumatólogo tiene la responsabilidad de facilitar las vías de derivación, confirmar el diagnóstico, definir el tratamiento y sus posteriores controles.

3. La primera prioridad de derivación la tienen los pacientes con enfermedad de inicio reciente, con signos de inflamación articular activa y factores de mal pronóstico.

4. La segunda prioridad de derivación corresponde a los pacientes con enfermedad avanzada, inactiva y sin factores de mal pronóstico.

5. En caso de requerir medidas urgentes de tratamiento antes de la derivación, usar AINE y postergar el inicio de corticoides y DARME según la evaluación del especialista.

6. Al momento de la derivación incluir en la interconsulta un estudio básico que facilite y optimice el manejo especializado y que debe incluir siempre:

- Breve historia clínica

- Hallazgos más relevantes del examen físico

- Tratamientos recibidos

- Hemograma con VHS.

Si es posible:

- Pruebas de función hepática, renal y glicemia

- Factor reumatoideo

- Radiografía de manos AP

- Radiografía de pies AP