Colera

CÓLERA

INTRODUCCIÓN

El cólera es una de las enfermedades más antiguas del hombre. Las primeras referencias son de Hipócrates y de textos sánscritos.

Es una enfermedad bacteriana intestinal aguda, cuyo agente es el Vibrio cholerae. La infección suele ser leve o sin síntomas, pero en aproximadamente uno de cada 20 (5%) de las personas infectadas pueden desarrollar una enfermedad grave caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y calambres en las piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la deshidratación y el shock. Sin tratamiento, la muerte puede ocurrir en cuestión de horas.

La bacteria del cólera se encuentra generalmente en fuentes de agua o alimentos que han sido contaminados por las heces (excremento) de una persona infectada por el cólera.

AGENTE ETIOLÓGICO

EL Vibrio cholerae es un bacilo Gram negativo, móvil, flagelado que no forma esporas, que sobrevive en medios alcalinos a temperaturas entre 22 y 40°C. La infección por vibrio no es invasiva: los vibrios quedan en el tubo intestinal donde se adhieren a receptores celulares específicos presentes en las vellosidades de las células epiteliales del mismo.

Allí se multiplican y secretan la enterotoxina que es la causante de la diarrea. Esta enterotoxina induce un bloqueo de la absorción de sodio y cloro por las vellosidades y promueve la secreción de cloro y agua por las células de las criptas intestinales. Existen más de 60 serotipos de V. cholerae, pero sólo los serogrupos O1 y O139 causan brotes epidémicos.

Se han identificado formas benignas del síndrome colérico relacionadas con vibrios muy similares al causado por la bacteria del cólera. Estos organismos carecen del antígeno O1 por lo que se identifican como V. cholerae no-O1. Abundan en las aguas marinas cercanas a la costa y son una causa de gastroenteritis leve. No han sido asociados a epidemias.

RESERVORIO

El cólera tiene dos reservorios principales, el hombre y el agua. Los animales no tienen rol en la transmisión de la enfermedad. El único huésped susceptible es el ser humano.

EL PERIODO DE INCUBACIÓN

Es extremadamente corto (2 horas a 5 días) aumenta las posibilidades de que se produzcan brotes explosivos y de que el número de casos aumente rápidamente.

TRANSMISION

La transmisión ocurre fundamentalmente por ingestión de agua o por alimentos contaminados con heces y/o vómitos de personas enfermas o portadoras del vibrión. El período de transmisibilidad persiste mientras exista el estado de portador, que suele durar unos cuantos días después del restablecimiento, aunque puede durar meses.

La dosis infectante es variable y depende del vehículo: generalmente se requiere una menor dosis cuando el vehículo es un alimento contaminado.

El cólera no se trasmite de persona a persona, aunque se lo ha descrito anecdóticamente, por lo que el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad.

Se pueden producir brotes esporádicamente en cualquier parte del mundo donde el abastecimiento de agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos o la higiene sean inadecuados

Los alimentos más comúnmente asociados, además del agua, a la ocurrencia de cólera son los mariscos: tanto los moluscos bivalvos como los crustáceos. Los mariscos pueden contaminarse en su ambiente natural o durante la preparación. Otros alimentos que se han visto asociados a brotes de cólera son las frutas y verduras. Los vegetales se contaminan por contacto con aguas servidas y las frutas cuando son inyectadas con agua contaminada (para aumento de peso y turgencia).

SINTOMAS

Aproximadamente un 75% de los infectados son asintomáticos, pero los patógenos se eliminan en sus heces durante 7 a 14 días, durante los cuales pueden infectar a otras personas. El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que puede afectar tanto a los niños como a los adultos.

Los casos sintomáticos se caracterizan por el comienzo brusco de diarrea acuosa, descripta como “agua de arroz” que no es precedida por dolor abdominal importante o tenesmo rectal, habitualmente sin fiebre, que puede rápidamente ser voluminosa y a veces es seguida por vómitos. La diarrea y vómitos pueden estar acompañados de calambres musculares en el abdomen, los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectrolítico asociado a la deshidratación. La fiebre solo se presenta en menos del 5% de los casos.

Los principales síntomas con los que cursa el cólera son gastrointestinales: diarrea abundante y acuosa. Se dice que es diarrea en agua de arroz, líquida, pero un poco turbia.

No todas las personas que se infectan con el bacilo del cólera acaban desarrollando la enfermedad, aunque este puede encontrarse en las heces hasta 14 días después de la infección. De ahí que puedan volver a infectar a otras personas. Se calcula que el 75% de los infectados no desarrollan los síntomas.

Según cifras de la OMS, el 80% de los que desarrollan los síntomas del cólera lo harán de manera leve a moderada; y sólo un 20% de los enfermos sintomáticos desarrollarán la diarrea profusa, que puede acabar en muerte si no se administra un tratamiento adecuado.

Si el afectado es un niño o un anciano, o si tiene sus defensas inmunológicas comprometidas, es más probable que desarrolle síntomas, y que estos sean más graves.

Otros síntomas del cólera que pueden aparecer en los pacientes afectados son:

• Náuseas y vómitos en los estadios iniciales de la enfermedad.
• Calambres musculares, a consecuencia de la pérdida de sales minerales e iones por las heces.
• Deshidratación (irritabilidad, somnolencia, ojos hundidos, piel seca y pálida, boca seca…), que puede presentarse transcurridas solo algunas horas tras la aparición de los síntomas.
• Shock si la pérdida de líquido es importante, pudiendo provocar que la presión sanguínea caiga en picado, disminuyendo la cantidad de oxígeno que alcanza los órganos, y obligando al corazón a trabajar más rápido para compensarlo, hasta que se agota y se detiene, sobreviniendo la muerte.

MECANISMO DE ACCION DEL VIBRIO CHOLERAE

Una vez el bacilo del cólera entra en el cuerpo humano, alcanza el intestino delgado y, una vez en él, libera una poderosa toxina, llamada CTX, que se adhiere a ciertas proteínas de transporte de las paredes del intestino, activándolas. Esto produce un aumento de la salida de cloro y sodio al intestino; y una ley fisiológica dicta que al sodio siempre le acompaña el agua (por ello, cuando tomamos mucha sal, retenemos líquidos). De esta forma, el intestino excreta mucha agua, que se pierde en forma de heces, sobreviniendo así la diarrea profusa y acuosa, y la deshidratación posterior.

Al contrario de otras enfermedades diarreicas, puede matar a un adulto sano en cuestión de horas. Las personas con inmunidad debilitada, como los niños malnutridos o los pacientes infectados por el VIH, corren un riesgo de muerte especialmente alto en caso de cólera.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se confirma por el aislamiento de Vibrio cholerae de los serogrupos O1 u O139 en las heces/ alimento. Vibrio cholerae se desarrolla bien en los medios de cultivo comunes, de los cuales el más empleado es el agar TCBS (tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa). Las cepas son caracterizadas con antisueros específicos para O1 y O139. Las cepas que aglutinan el antisuero para O1 se caracterizan ulteriormente por serotipos.

La presencia de Vibrio cholerae en las heces se confirma mediante pruebas de laboratorio, pero en la actualidad existe una prueba diagnóstica rápida que se puede realizar a la cabecera del enfermo. La OMS la está validando para incluirla en su lista de productos precalificados.

Mientras tanto, la OMS propone que todas las muestras positivas con esa prueba sean confirmadas con pruebas de laboratorio clásicas. No es necesario analizar todos los casos que se ajusten a la definición clínica de los casos que da la OMS. Una vez que se confirme un brote basta el diagnóstico clínico de acuerdo con esa definición normalizada de los casos, ¹ acompañado de pruebas esporádicas a intervalos regulares.

¹ Definición normalizada de los casos según la OMS. Se debe sospechar un caso de cólera cuando:

• En una zona donde la enfermedad no haya estado presente se detecte un paciente mayor de 5 años con deshidratación grave o muerte por diarrea acuosa aguda;
• 
  En una zona donde el cólera sea epidémico, un paciente mayor de 5 años presente diarrea acuosa aguda, con o sin vómitos.

El cólera se confirma cuando se aísle Vibrio cholerae O1 u O139 en un paciente con diarrea.

TRATAMIENTO

- El tratamiento eficiente radica en la rehidratación rápida mediante la administración de sales de rehidratación oral (SRO) o líquidos intravenosos, dependiendo de la gravedad del caso.

- Los pacientes con deshidratación muy grave se tratan con líquidos intravenosos, preferiblemente lactato de Ringer. A los casos graves se les pueden administrar antibióticos apropiados para reducir la duración de la diarrea y el volumen de líquidos de rehidratación necesarios, así como para acortar el periodo de excreción del Vibrio cholerae.

- En los menores de 5 años la administración de suplementos de cinc 2 tiene una eficacia demostrada para acortar la duración de la diarrea y el número de episodios diarreicos sucesivos.

Para menores de 8 años:

Primera opción: Doxiciclina 2-4mg/kg VO en dosis única.

Segunda opción: Azitromicina 20mg/kg VO, dosis única.

Tercera Opción: Eritromicina 12.5mg/kg cada 6 horas, VO, durante tres (3) días .

Para mayores de 8 años (incluye adultos, NO embarazadas):

Primera opción: Doxiciclina 300 mg en dosis única.

Segunda opción: Azitromicina 1gr VO, dosis única.

En embarazadas:

Primera opción: Azitromicina 1gr VO dosis única.

Segunda opción: Eritromicina 500mg cada 6 horas VO, durante tres (3) días.

 

 

Con el fin de garantizar el acceso oportuno al tratamiento, los centros de tratamiento del cólera deben instalarse entre las poblaciones afectadas siempre que sea posible.

 

VACUNAS

La OMS nunca ha recomendado la vacuna parenteral por su escasa eficacia protectora y la alta frecuencia de reacciones adversas graves. En la actualidad existe una vacuna oral aprobada internacionalmente y adecuada para los viajeros, pero sus existencias son limitadas.

Esta vacuna ha demostrado ser segura y eficaz, y está disponible para los mayores de 2 años. Se administra en 150 ml de agua salubre, en dos dosis con un intervalo de 10 a 15 días. Su utilización en campañas de vacunación masiva es relativamente reciente. La OMS ha publicado recomendaciones oficiales sobre su utilización en emergencias complejas, destacando que:

• La vacuna oral debe utilizarse siempre como medida de salud pública adicional, y no sustituye las medidas de control habituales, tales como la mejora del suministro de agua, el saneamiento adecuado o la educación sanitaria. Además, su administración debe acompañarse de un reforzamiento de la vigilancia y los sistemas de alerta temprana.
• No se recomienda la administración de la vacuna precalificada una vez que ya se haya declarado un brote de cólera, puesto que requiere dos dosis, que el intervalo necesario para alcanzar la eficacia protectora es relativamente largo y que su utilización requiere grandes medios logísticos.

 

Recomendaciones de la OMS

Los países vecinos de una zona afectada por el cólera deben poner en práctica las medidas siguientes:

• mejorar su preparación para responder rápidamente a los brotes y limitar sus consecuencias en caso de que el cólera se propague dentro de sus fronteras;
• mejorar la vigilancia para obtener mejores datos sobre la evaluación del riesgo y la detección temprana de los brotes, y en particular establecer un sistema de vigilancia activa.

En cambio, deben evitarse las medidas siguientes, pues se ha demostrado que son ineficaces, costosas y contraproducentes:

• tratamiento sistemático de una comunidad con antibióticos (quimioprofilaxis masiva), pues no tiene efectos positivos en la propagación del cólera y puede tener efectos negativos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y crear una falsa sensación de seguridad;
• imposición de restricciones a los viajes o al comercio entre países o entre diferentes regiones de un mismo país;
• establecimiento de un cordón sanitario en las fronteras, medida que desvía recursos necesarios para otros fines y dificulta el buen espíritu de cooperación entre instituciones y países, en vez de unir esfuerzos.

FACTORES DE RIESGO

El cólera está relacionado principalmente con un acceso insuficiente al agua salubre y a un saneamiento adecuado, y su impacto puede ser aún mayor en zonas donde las infraestructuras medioambientales básicas se encuentran dañadas o han sido destruidas. Los países en situaciones de emergencia complejas son especialmente vulnerables a los brotes de cólera.

El movimiento masivo de desplazados internos o refugiados a asentamientos superpoblados con problemas de abastecimiento de agua potable y saneamiento también constituye un factor de riesgo. En consecuencia, es fundamental que existan datos de vigilancia exactos para seguir la evolución de los brotes y poner en marcha intervenciones adecuadas. La coordinación de los diferentes sectores implicados también es esencial, y la OMS pide la cooperación de todas las partes interesadas para reducir los efectos del cólera en la población.

 

PREVENCIÓN

Las medidas de prevención del cólera consisten principalmente en proporcionar agua salubre y saneamiento a las poblaciones que todavía no tienen acceso a servicios básicos. La educación sanitaria y la higiene de los alimentos son igualmente importantes. A las comunidades se les deben recordar los comportamientos higiénicos básicos, como el lavado sistemático de las manos con agua y jabón después de defecar y antes de comer o de manipular alimentos, o la preparación y conservación adecuadas de los alimentos.

En las zonas de riesgo, aumentar la vigilancia y el monitoreo de la calidad del agua potable e intensificar los esfuerzos para el control de la calidad del agua en las plantas de tratamiento.

El sistema de eliminación sanitaria de heces humanas y el tratamiento de aguas servidas resultan claves para evitar la contaminación de ríos y lagos por materias fecales.

Con relación a la higiene de los alimentos:

Lavar minuciosamente las frutas y verduras, principalmente las que se consumen crudas.

No consumir alimentos preparados en la calle o de dudosa procedencia.

Lavar muy cuidadosamente todos los vegetales y frutas que se consuman crudos.

Dejar en remojo de 10 a 15 minutos y luego enjuagar bien. Usar agua corriente o de red o agua clorada (con el agregado de dos gotas de lavandina concentrada por cada litro de agua.)

Evitar consumir pescados crudos. Los pescados bien hervidos o cocinados no contienen riesgos.

Evitar el contacto entre los alimentos crudos y los que están cocinados o listos para consumir (contaminación cruzada).

No utilizar heces, aguas servidas o líquidos cloacales, como abono o riego de ninguna clase de vegetales, especialmente en huertas, quintas comunitarias, fincas.

Los medios de información, como la radio, la televisión o los periódicos, deben participar en la difusión de los mensajes educativos. Los líderes comunitarios y religiosos también deben participar en las campañas de movilización social.

Además, el reforzamiento de la vigilancia y la alerta temprana también ayudan mucho a detectar los primeros casos y a poner en práctica las medidas de control. En cambio, el tratamiento sistemático de la comunidad con antibióticos (quimioprofilaxis masiva) no tiene efectos beneficiosos en la propagación del cólera, sino que puede tener efectos negativos al aumentar la resistencia a los antibióticos y crear una falsa sensación de seguridad.

 

CONTROL

Entre los casos sintomáticos, el 80% de los episodios son de intensidad leve o moderada. El 10-20% restante sufre diarrea acuosa grave con signos de deshidratación. Una vez que se haya detectado un brote, la estrategia habitual consiste en reducir la mortalidad, en condiciones ideales a menos del 1%, garantizando el acceso al tratamiento y controlando la propagación de la enfermedad.

Para ello hay que coordinar adecuadamente a todos los asociados implicados, sin olvidar a los encargados del saneamiento y el suministro de agua. Los métodos de control recomendados, entre ellos el tratamiento normalizado de los casos, han demostrado ser eficaces para reducir la tasa de letalidad.

Los principales instrumentos para controlar el cólera consisten en:

• tratar los casos adecuadamente y a tiempo en centros específicos de tratamiento del cólera;
• ofrecer formación específica sobre el tratamiento de los casos, y en particular sobre cómo evitar las infecciones nosocomiales;
• disponer de suministros médicos suficientes in situ para el tratamiento de los casos (por ejemplo, botiquines para las enfermedades diarreicas);
• mejorar el acceso al agua, a un saneamiento eficaz, a la gestión adecuada de los desechos y al control de los vectores;
• mejorar la higiene, y en particular de la higiene alimentaria;
• mejorar la comunicación y la información de la población.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Se trata de una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional.

El cólera es un evento de declaración obligatoria, y deben ser notificados por todos los establecimientos de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notificación establecidos: para los servicios de atención médica a través del módulo C2 y para los laboratorios a través del módulo del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.