ABORTO

ABORTO

INTRODUCCIÓN:

Comencemos definiendo la Metrorragia del Primer Trimestre; Es la pérdida hemática por genitales durante las primeras 12 semanas de gestación.

Por definición, una metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. Sangrado genital en mayor o menor cuantía, asociado o no a dolor abdominal.

Debemos hay que ser minucioso en la anamnesis y al momento del examen físico explorar cuidadosamente:

- FUR y características (sobre todo si ha sido más corta de lo habitual)

- Test embarazo (+,-, no realizado)

Al examen con especulo verificar si es:

SANGRADO UTERINO

ó

SANGRADO EXTRAUTERINO

- Genitales externos

- Vagina

- Cérvix

- Recto

Al realizar el

TACTO BIMANUAL verificar cuidadosamente si:

- Cérvix abierto, cerrado o entrambos

- Tamaño útero

En la ECOGRAFIA VAGINAL buscar:

GESTACIÓN INTRAÚTERO

- Morfología normal y acorde a EG:

Fenómenos abortivos (consultar protocolos)

- Morfología normal o acorde:

Fenómenos abortivos o gestación menor que amenorrea.

- Morfología anormal:

Mola (sobre todo si se asocia HTA y clínica hipertiroidea)

En los dos últimos casos pedir β-HCG en sangre y consultar el protocolo específico

Si no se aprecia

GESTACIÓN INTRAÚTERO

- Sospechar:

· Aborto completo

· Embarazo ectópico

· Gestación menor que amenorrea Exploración ecográfica detallada, sobre todo a nivel de anejos (E.E.) pedir β-HCG en sangre (manejo según protocolo específico)

Tengamos claro que:

Ninguna metrorragia durante la gestación puede ser considerada como fisiológica

AMENAZA DE ABORTO

Cualquier metrorragia del primer trimestre será una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

Metrorragia, generalmente leve, con o sin dolor en hipogastrio o de tipo dismenorreico.

Peticiones:

· Exploración: para valorar la cuantía de la metrorragia y descartar patología anexial. El cuello esta cerrado.

· Ecografía (vaginal): se comprueba que existe botón embrionario y vitalidad (latido cardiaco +).

· Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario β-HCG.

Manejo:

- Informar a la paciente.

- Recomendar reposo relativo y abstinencia de relaciones sexuales.

- Valoración por su ginecólogo en 1-2 semanas.

- Recomendar volver al Servicio de Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.

- Aunque no se ha comprobado su utilidad: progesterona micronizada 300mg/día vía oral o vía vaginal.

ABORTO CONSUMADO

Generalmente la paciente ha presentado metrorragia pero ha dejado de sangrar.

Y el dolor también ha remitido (completo) o puede persistir (incompleto).

Peticiones:

· Exploración: cuello cerrado.

· Eco: - Útero vacío con expulsión total de restos (Aborto completo).

- Restos intracavitarios, con línea media engrosada (Aborto incompleto).

- Siempre ver los anejos para descartar un embarazo ectópico.

- Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -HCG.

Manejo:

· Aborto completo: generalmente es suficiente con tratamiento médico (Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 días).

- Recomendar volver a Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.

- Control por su ginecólogo de área.

- Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.

· Aborto incompleto o aborto completo con sangrado: Ingreso y legrado (con hemograma, coagulación, grupo y Rh), previo consentimiento informado.

ABORTO DIFERIDO

Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor.

Peticiones:

· Exploración: cuello cerrado.

· Eco: se comprueba la presencia de embrión sin latido cardiaco (con un control mayor de 5mm.), y puede haber  decalaje del control con respecto a la amenorrea, saco gestacional desestructurado o desproporcionado con respecto al embrión. Se habla de huevo huero o gestación anembrionada cuando no se visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm., pero la actitud es la misma que en el aborto diferido.

· Hemograma, coagulación, grupo y Rh.

Manejo:

· Ingreso para legrado evacuador o aspirado.

· Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado para legrado.

Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales (medicamento de uso compasivo) 6h antes del legrado.

· Dieta absoluta (valorando sueroterapia).

· Analgesia si presenta dolor, pero pautada.

· En algunos casos puede usarse profilaxis antibiótica.

· Siempre que haya duda, sobre todo cuando el control sea menor de 5mm. y la metrorragia lo permita, deberá mandarse reposo domiciliario y control ecográfico en 48-72h porque puede tratarse de una gestación en curso menor que la amenorrea.

ABORTO EN CURSO

Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio, y en la exploración el cuello esta abierto con restos ovulares en vagina o en orificio cervical externo.

Peticiones:

· Eco: restos intracavitarios o el saco gestacional en proceso de expulsión, en canal cervical.

· Test de embarazo puede ser positivo o negativo.

Manejo:

· Ingreso y canalización de vía periférica (con hemograma, coagulación, grupo y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es muy abundante.

· Legrado uterino que deberá ser urgente si la metrorragia es muy abundante.

ABORTO SÉPTICO

Además de la clínica de aborto, presenta fiebre de ≥38ºC (y se descarta otro origen), con dolor en hipogastrio o anexial, pus en OCE, y en casos más graves, signos de shock séptico.

Peticiones:

- ECO: restos intracavitarios.

- Test de embarazo: positivo.

- Hemograma y formula: leucocitosis con desviación izquierda.

Manejo:

· Ingreso con control de constantes.

· Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, iones, gasometría, urea, creatinina.

· Pruebas cruzadas.

· Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.

· Sueroterapia.

· Radiografía de torax y abdomen.

· Indagar posible aborto provocado.

· Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación.

· Antibioterapia. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o Metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 160 mg O.D.

· Legrado uterino una vez estabilizada.