AMENAZA
DE PARTO PRETÉRMINO
(APP)
INTRODUCCION
Se define como el
inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares
que originan borramiento y dilatación del cuello uterino) en gestantes con
membranas íntegras antes de las 37 semanas de gestación.
La OMS han definido
el parto pretérmino como aquel que tiene lugar entre las 22
y 37 semanas de
gestación.
Se presenta en un
8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad
neonatal.
Las complicaciones
neonatales graves que suelen ocurrir son peores para el recién nacido más
pequeño con menor edad gestacional incluyen muerte, síndrome de dificultad
respiratoria, hemorragia intraventricular, septicemia y enterocolitis
necrotizante. Los índices tocolíticos son elementos de valor diagnóstico de la
APP y a la vez pronóstico pues cuanto más elevados son, mayor es el riesgo de
que se produzca el parto a pesar del tratamiento. El índice tocolítico más utilizado
es el de Baumgarten cuya puntuación es la siguiente:
ETIOLOGÍA
Actualmente la
patogenia del parto pretérmino tiene su origen en la “ activación de las
membranas ovulares” antes del término de la gestación que induce la activación
de diferentes moléculas que causan contracción uterina y maduración cervical.
En el parto
pretérmino confluyen una serie de etiologías distintas capaces de poner en
marcha el mecanismo de inicio del parto.
Iatrogénico.
Causas maternas.
- Enfermedad
sistémica grave.
- Patología abdominal
no obstétrica grave.
- Abuso de drogas.
- Eclampsia/preeclampsia.
- Traumatismos.
Causas uterinas.
- Malformaciones.
- Sobredistensión
aguda.
- Miomas
- Deciduitis.
- Actividad uterina
idiopática: parto pretérmino (actualmente 40%).
Causas placentarias.
- Desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
- Placenta previa.
- Corioangioma.
- Sangrado marginal
de la placenta.
Causas del líquido
amniótico.
- Polihidramnios.
- Rotura prematura de
membranas (RPM).
- Infección
intramniótica subclínica.
- Corioamnionitis
clínica.
Causas fetales.
- Malformación fetal.
- Gestación múltiple.
- Hidrops fetalis.
- Crecimiento
intrauterino retardado (CIR).
- Sufrimiento fetal
agudo.
- Muerte fetal.
Causas cervicales.
- Incompetencia
cervical.
-
Cervicitis/vaginitis aguda.
DIAGNÓSTICO
Identificación de
la paciente con riesgo de trabajo de parto pretérmino.
- La historia clínica
es muy importante para hacer la valoración de factores de riesgo clínicos, son
los siguientes:
- Antecedentes de parto pretérmino; el riesgo más alto para el parto pretérmino es el que presenta una mujer con historia de uno o dos partos pretérminos anteriores. El riesgo de parto pretérmino en el embarazo actual aumenta conforme decrece la edad gestacional en el parto pretérmino previo.
- Hemorragia vaginal.
- Abuso de drogas.
- Edad materna. los extremos de edad se han vinculado con mayor riesgo de parto pretérmino.
- Raza. La raza negra se vincula con un mayor riesgo de parto pretérmino pudiendo deberse posiblemente a un menor nivel socioeconómico.
- Embarazo múltiple. Casi 30-50% de los embarazos múltiples culminan con un parto pretérmino.
- Pielonefritis.
- Défi cit de ácido fólico.
- Anemia.
Marcadores
clínicos:
- percepción de
dinámica uterina (dolores tipo menstruación, dolor de espalda en región lumbar,
dolor abdominal...)
- pérdida de líquido
o sangre por vagina.
Marcadores
bioquímicos.
Existen
muchos marcadores bioquímicos de APP y en un futuro pueden llegar a ser los más
sensibles. Entre ellos están diferentes citoquinas, proteasas, estradiol, etc.
La más empleada en la clínica actual es la presencia de fi bronectina fetal en cérvix
y vagina. Su presencia es normal hasta la semanas 16-20 de gestación. Su
presencia más allá de las 20 semanas está asociada estadísticamente con el
parto pretérmino. Parece que sirve más para descartar que para confi rmar APP;
si es negativo, es un resultado tranquilizador, y
solo en un 30% de los
resultados positivos aparecerá un parto pretérmino.
Exploración
cervical.
Es importante antes
de realizar un tacto vagino-abdominal haber descartado las anomalías de
inserción de placenta, como la placenta previa, tras revisar ecografías previas
realizadas a lo largo de la gestación. También se debe explorar genitales
externos y vagina con espéculo ya que podemos encontrarnos como la bolsa
amniótica protuye a través del cervix.
Mediante el tacto
vagino-abdominal valoraremos:
• Índice tocolítico
de Baumgarten.
• Test de Bishop.
Se ha comprobado que
los cambios cervicales valorados clinicamente, no son un buen parámetro predictivo
del parto prematuro. Esta es la razón por la que se haya dirigido hacia la
ecografía en busca de métodos objetivos y reproducibles de examen cervical
durante el embarazo.
La ecografía permite
obtener una defi nición más precisa de los cambios cervicales antes de que se
inicie el trabajo de parto. El elemento que predice mejor la posibilidad de
parto pretérmino es la longitud del cérvix medido por ultrasonografía
transvaginal.
Después de las 20
semanas de gestación, el cuello uterino parece acortarse y borrarse ligeramente
conforme avanza la edad gestacional, con cifras medias decrecientes de 35 a 40
mm de las 24 a las 28 semanas hasta 30 a 35 mm después de las 32. Hay dos
hallazgos que se relacionan de modo constante con un aumento de parto
pretérmino. El primero es una longitud cervicouterina menor de 25 mm hasta la
30 semana de gestación. El segundo es la aparición de un embudo que incluye 50%
o más de la longitud cervicouterina total.
La utilidad de la
longitud cervicouterina en la predicción de parto pretérmino en embarazos múltiples
es mucho menos clara que en los únicos.
Comprobación de la
dinámica uterina.
Es aconsejable verifi
car la presencia de contracciones uterinas con un cardiotocógrafo externo,
registrando también la frecuencia cardiaca fetal (FCF). En general, media hora
de monitorización es sufi ciente, pero en caso de duda debe prolongarse.
Diagnóstico del
trabajo de parto pretérmino establecido.
El diagnóstico del
trabajo de parto pretérmino ya establecido es sencillo. De requiere una
actividad uterina anormal y cambios en el borramiento y dilatación del cuello
uterino.
CONDUCTA
La conducta ante una
gestante con dinámica uterina subjetiva puede ser la siguiente:
Cérvix sin
modificaciones. No dinámica uterina objetivable.
No existe APP. Alta.
Cérvix sin modificaciones.
Dinámica uterina presente.
Puede ser el inicio
de una verdadera APP o tratarse de actividad uterina esporádica que aparece
durante el embarazo en gestantes con partos a término.
Mantener a la
gestante en observación durante 1 hora y repetir la exploración:
• Si se han producido
modifi caciones cervicales, iniciar tocolisis e ingresar a la paciente.
• Si no se han
producido modifi caciones y persiste la dinámica, continuar el control ingresando
a la paciente para observación.
•
Si ha desaparecido la dinámica uterina, no existe una APP. Alta.
Cérvix con modifi
caciones. No dinámica uterina.
Si se han producido
modifi caciones cervicales, pero no detectamos dinámica uterina en el momento
de la exploración con:
• OCI cerrado (con
independencia de la longitud cervical) no administrar ningún tocolítico. Alta.
• OCI 1-2 cm valorar
en función de la paridad, las semanas de gestación, los antecedentes y las
condiciones obstétricas, la necesidad o no de establecer tratamiento tocolítico
y/o realizar ingreso hospitalario. En todo caso, si se opta por administrar
uteroinhibidores, estos se darán por vía oral.
• OCI > 2 cm
iniciar tratamiento tocolítico por vía oral e ingresar a la paciente.
Cérvix con modificaciones. Dinámica presente.
Iniciar tratamiento
tocolítico a dosis de ataque e ingresar a la paciente.
CONTROLES A EFECTUAR
Los controles que a
continuación se enumeran son de una gran importancia y serán los que determinen
la actitud a tomar ante el diagnóstico de APP.
• Revisión de
historia clínica y obstétrica.
• Pulso y
temperatura.
• Tensión arterial
materna.
• Hemograma y fórmula
leucocitaria.
• Progreso del parto
y datos de presentación fetal.
• Balance de
líquidos.
• Ecografía:
1 confi rmar que la
biometría fetal corresponde con la edad gestacional.
2 oligoamnios o
hidramnios.
3 localización
placentaria. Hematoma retroplacentario.
4 longitud y
morfología del canal cervical.
• Cultivo
endocervical.
• Sedimento de orina
y urocultivo.
• La amniocentesis se
reservará para aquellos casos en que interese determinar la madurez pulmonar
fetal (lecitina/esfi ngomielina; fosfatidilglicerol) o se sospeche infección
amniótica (tinción de Gram, cultivo de líquido amniótico, elastasa
leucocitaria, etc.).
Toda esta información
la utilizaremos para:
1 Identificar a las
pacientes que no recibirán tratamiento tocolítico.
2 Descartar infección
urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
3 Descartar RPM
Identificación de
pacientes que no recibirán tratamiento tocolítico.
• Enfermedad materna:
hipertensión arterial, preeclamsia grave, cardiopatía que produce una
limitación de la capacidad funcional moderada o severa, enfermedad renal
crónica, así como otra complicación médica materna.
• Trabajo de parto
avanzado. La evaluación inicial que identifi que a las pacientes con una dilatación
del cuello superior a 5 centímetros, 100% centrado en la pelvis y con membranas
haciendo protusión.
• Malformaciones
fetales congénitas incompatibles con la vida. Las malformaciones fetales como
anencefalia, acrania, osteogénesis imperfecta, la agenesia renal bilateral etc.
• Crecimiento
intrauterino retardado. En estos casos el trabajo de parto tiene un valor de supervivencia
para el feto y no debe interrumpirse.
• Anomalías
cromosómicas letales. La presencia de una trisomía autosómica letal, es una contraindicación
para la inhibición del trabajo de parto y el parto por cesárea.
• Corioamnionitis.
Son síntomas sugestivos de posible amnionitis:
1 Las APP de inicio
precoz.
2 La mala respuesta a
uteroinhibidores.
3 La reaparición de
dinámica uterina una vez frenada, sin causa aparente.
4 La existencia de
taquicardia fetal previa a la administración de betamiméticos.
5 La leucocitosis,
especialmente si se acompaña de desviación izquierda de la fórmula leucocitaria.
• Desprendimiento
precoz de placenta. Ante una sospecha fundada se debe fi nalizar la gestación por
grave riesgo, tanto fetal, como materno.
• Maduración pulmonar
fetal adecuada. Si los pulmones del feto están maduros o casi maduros, el parto
está indicado.
Descartar infección
urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
Se debe descartar
tanto si existe como si no existe sintomatología sugestiva.
Si se sospecha una
infección urinaria o vaginal se debe instaurar tratamiento inmediatamente.
La conveniencia del
fármaco elegido se debe ratifi car mediante cultivo endocervical o urocultivo, según
el caso (ver capítulo 21: infección urinaria y patología obstructiva durante la
gestación).
Descartar Ruptura Prematura de Membrana
Las diferencias con
los casos con membranas íntegras vienen determinadas por:
• Mayor riesgo de
infección.
• Tocolísis poco
efectiva.
• Amniocentesis
difícil (ologoamnios). Pero hay que decir que el líquido que fl uye por vagina
es útil para determinar lecitina/esgingomielina y fosfatidilglicerol.
TRATAMIENTO
El tratamiento de
estas pacientes incluye tocolísis, antibióticos, glucocorticoides y el parto.
REPOSO E
HIDRATACIÓN
Una solución de
glucosa al 5% 500 ml. en una hora. Esta simple hidratación suprime el 55% de
las APP al disminuir la liberación de la hormona antidiurética y oxitocina.
TOCOLÍSIS
INTRAVENOSA
No existe la
evidencia que la tocolísis terapéutica consiga prolongar singnifi cativamente
la gestación. La decisión de utilizar los agentes tocolíticos en pacientes con
trabajo de parto establecido se tomará en función de las siguientes
consideraciones:
• La administración
de tocolíticos nunca deberá causar efectos secundarios importantes en la madre.
• El principal
objetivo del tratamiento tocolítico es retrasar el parto durante el breve
periodo de tiempo necesario para el tratamiento con glucocorticoides.
La terapia debe
iniciarse con un solo fármaco y, en caso de no conseguir la inhibición de la dinámica
uterina con dosis sufi cientes, sustituirlo o suplementarlo con otro.
El tratamiento se
divide en dos fases:
Fase de ataque:
• Su objetivo es
inhibir la dinámica uterina establecida.
• Se instaura en el
área de urgencias.
Fase de
mantenimiento:
• Tiene como objetivo
prevenir la reaparición de la dinámica una vez frenada. Su efi cacia
no está demostrada.
• Una vez iniciada se
puede mantener o no después del alta hospitalaria.
BETAMIMÉTICOS
Dosis y
administración:
Solo el ritodrine
(Prepar) ha sido aprobado por la FDA para su uso como tocolítico vía
parenteral.
1 Dosis inicial de
ritodrine 50 a 250 μg/min, aumento de 50 μg/ cada 10 minutos hasta que las
contracciones cesan o aparecen efectos secundarios, durante 12-24 horas.
Contraindicaciones.
- Arritmias
cardiacas. En pacientes digitalizadas favorece la aparición de fi brilación
ventricular.
- Cardiopatías.
- Tiroidopatía mal
controlada.
- Diabetes mellitus
mal controlada.
Efectos secundarios
maternos.
- Arritmias cardiacas
o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipotensión, taquicardia.
- Hiperglucemia
metabólica, hiperinsulinemia, hipopotasemia, antidiuresis, alteración de la
función tiroidea.
- Temblor
fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, náuseas/vómitos, fi ebre, alucinaciones.
Controles a efectuar:
frecuencia cardiaca materna (se debe disminuir la dosis si la frecuencia cardiaca
materna llega a 140 l/min.), tensión arterial (se debe disminuir la dosis si es
inferior a 80 sistólica/40 diastólica).
Efectos secundarios
fetales/neonatales.
- Taquicardia fetal,
hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertrofi a miocárdica y del tabique interventricular,
isquemia miocárdica.
- Taquicardia
neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensión, hemorragia
intraventricular.
SULFATO DE MAGNESIO
Dosis y
administración.
Dosis rápida de 4 g
durante 20 minutos, y después 1-2 g/hora
Contraindicaciones.
Miastenia grave.
Efectos secundarios
maternos.
Rubor, letargo,
cefalea, debilidad muscular, diplopía, boca seca, edema pulmonar, paro cardiaco.
Efectos secundarios
fetales/neonatales.
Letargo,
hipotonía, depresión respiratoria, desmineralización con el uso prolongado.
BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE CALCIO
El nifedipino
(Adalat) es el fármaco de elección en diabéticas y en cardiópatas.
Dosis y
administración.
Dosis de carga de
10-40 mg vo en un periodo de 2 horas, después 10 a 20 mg cada 4-6 horas durante
24-48 horas.
Contraindicaciones.
- Cardiopatías.
- Usar con precaución
en nefrópatas.
- Hipotensión materna
(< 90/50).
- Evitar el uso
concomitante con MgSO4.
- Puede aumentar los
niveles plasmáticos de digoxina.
Efectos secundarios
maternos.
Rubor, cefaleas,
mareo, náusea, hipotensión transitoria.
Efectos secundarios
fetales/neonatales.
No se han observado
aún.
INHIBIDORES DE LA
SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS
El efecto del fármaco
no se puede apreciar hasta las dos a doce horas de su administración por lo que
se suele asociar a betamiméticos .
Dosis y
administración.
Dosis de carga de
indometacina de 50 mg por vía rectal o 50 a 100 mg por vía oral y después, 25 a
50 mg por vía oral cada 4 horas por 48 horas.
Dosis de carga de
ketorolac de 60 mg intramuscular, después 30 mg por la misma vía cada 6 horas
por 48 horas.
Sulindac, 200 mg por
vía oral cada 12 horas durante 48 horas.
Contraindicaciones.
Indometacina
Alteración renal o hepática signifi cativa.
Ketorolac enfermedad
acidopéptica activa.
Sulindac. Trastornos
de coagulación o trombocitopenia, asma sensible a AINE., otra sensibilidad a
AINE.
Efectos secundarios
maternos.
Náuseas, oliguria (no
usar en enfermedad hipertensiva del embarazo).
Efectos secundarios
fetales.
Constricción del
conducto arterioso (su uso se limita a gestaciones menores de 34 semanas), hipertensión pulmonar, disminución
reversible de la función renal con oligohidramnios, hemorragia
intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrosante.
ANTAGONISTAS DE
OXITOCINA
Atosiban (Tractocile)
Indicaciones (datos
especiales).
Edad > 18 años.
Edad gestacional de
24 a 33 semanas.
Frecuencia cardiaca
fetal normal.
Dosis y
administración
Se
administra de forma intravenosa en tres etapas sucesivas:
1. 0,9 ml intravenosa
en embolada, durante 1 minuto, 6,75 mg de atosiban.
Extraer 0,9 ml de un
vial de 0,9 ml de Tractocile 7,5 mg/ml, solución inyectable y administrar
lentamente en embolada intravenosa durante un minuto.
2. infusión
intravenosa de carga durante 3 horas, 24 ml/ hora y 18 mg/hora de atosiban.
3. infusión
intravenosa de mantenimiento: 8 ml/hora y 6 mg/hora de atosiban.
Contraindicaciones.
Edad gestacional
menor de 24 o mayor de 33 semanas completas.
Rotura prematura de
membranas después de las 30 semana de gestación.
Hipersensibilidad al
principio o alguno de los excipientes.
No existe experiencia
con el tratamiento de Tractocile en pacientes con insufi ciencia hepática o
renal.
Como antagonista de
la oxitocina puede facilitar teóricamente el relajamiento uterino y la
hemorragia postparto.
Efectos secundarios
maternos.
Náuseas, cefalea,
vértigo, taquicardia, hipotensión, hiperglucemia, reacciones en el lugar de
inyección.
Casos aislados de
hemorragia o atonía uterina
CORTICOIDES
Los benefi cios de la
administración prenatal de corticosteroides a fetos con riesgo de parto pretérmino
rebasan con mucho los posibles riesgos. Los fetos de 24 a 34 semanas de
gestación con riesgo de parto pretérmino deberían considerarse candidatos del
tratamiento prenatal con corticosteroides. Las gestantes seleccionadas para
tratamiento con tocolíticos también deberían serlo para el tratamiento con
corticoides.
Las dosis efi caces
de los dos compuestos son:
• Betametasona, 12 mg
por vía intramuscular cada 24 horas dos dosis.
• Dexametasona, 5 mg
por vía intramuscular cada 12 horas 4 dosis.
• Hidrocortisona, 500
mg im/12 horas, 4 dosis. De elección en los estados hipertensivos del embarazo.
La mejoría signifi
cativa en el resultado neonatal se limita cuando los corticosteroides se administran
a mujeres con menos de 34 semanas de gestación, por lo que no se recomiendan después,
a menos que haya pruebas de inmadurez pulmonar.
Los posibles efectos
secundarios maternos incluyen infección, hiperglucemia, edema pulmonar y
supresión suprarrenal.
ANTIBIÓTICOS
En recientes
comunicaciones científicas (Clínicas Obstétricas y Ginecológicas 2000) se demostró
que el uso prenatal e intraparto de antibióticos se vincula con un mayor riesgo
de septicemia neonatal, con resistencia a antibióticos si ocurre infección. Por
esos motivos, se desalienta la administración de antibióticos a mujeres con
trabajo de parto pretérmino con el fin de prolongar el embarazo. El tratamiento
debe dirigirse a aquellas con indicaciones específicas (p. ej., intraparto:
profilaxis contra estreptococos del grupo B, infecciones de vías urinarias,
etc.).
Cuando las membranas
no se rompen, los antibióticos no reducen la prematuridad.
ASOCIACIONES
MEDICAMENTOSAS POTENCIALMENTE PELIGROSAS
La asociación de
betaadrenérgicos y glucocorticoides aumenta el riesgo de edema pulmonar materno,
si además se administran inhibidores de la síntesis de prostaglandinas que reducen
la diuresis el riesgo es aún mayor.
Cuidado especial en
las pacientes que han recibido uteroinhibidores hasta momentos antes del parto
y su asociación con anestésicos halogenados que son también uteroinhibidores
pues se puede producir hemorragia en el alumbramiento.
