INFECCIÓN GONOCÓCICA
(gonorrea, blenorragia)
INTRODUCCION
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| Neisseria gonorrhoeae |
La gonococia (gonorrea, blenorragia)
es una infección bacteriana causada por Neisseria gonorrhoeae (NG),
diplococo gram negativo. Suele presentarse como uretritis aguda en varones, y
como cervicitis en mujeres (que suele ser asintomática). Pero cualquier parte
del aparato genitourinario puede afectarse, así como faringe, recto u ojos.
Ocasionalmente puede ocurrir bacteriemia, con diseminación de la infección
gonocócica.
EPIDEMIOLOGÍA
En su incidencia y prevalencia
influyen la edad, sexo, raza, inclinaciones sexuales, nivel socioeconómico y
cultural, estado civil y lugar de residencia (urbano o rural), factores todos
ellos que condicionan la conducta sexual, la conducta ante la existencia de una
enfermedad, y la accesibilidad a la atención sanitaria.
Entre
individuos activos sexualmente, las tasas más altas afectan a adolescentes, de
raza no blanca, de bajo nivel cultural, residentes en grandes ciudades, y
solteros.
La infección es más prevalente entre
los 15 y 35 años, coincidiendo con la época de mayor actividad sexual, en
núcleos urbanos y en mujeres.
La incidencia es mayor en hombres,
quizá porque es frecuente la infección asintomática en la mujer y, por tanto,
transmite la enfermedad sin saberlo.
La clave epidemiológica en la
gonorrea descansa en que suele diseminarse desde portadores asintomáticos o con
clínica mínima. Siempre se debe investigar a las parejas sexuales recientes del
paciente, para identificarlas, examinarlas y tratarlas.
El gonococo genera fácilmente
resistencias (tanto por plásmidos como
cromosómicamente). Las resistencias a penicilinas y a tetraciclinas
están muy diseminadas por la geografía.
La gonococia en la prostitución
femenina se ha relacionado con un incremento en la susceptibilidad a la infección VIH. Y la infección VIH con un
incremento en el riesgo de reinfección por N.G. y de infección gonocócica
complicada.
PATOGÉNESIS
De
los cuatro tipos de colonias de NG descritas, sólo los tipos 1 y 2 son
patógenos para el hombre. La presencia de pili en su superficie le da capacidad
para adherirse a la mucosa e infectar la uretra, e interfieren con la
fagocitosis por parte de los neutrófilos. NG se fija al epitelio, llega por
endocitosis a la submucosa y empieza a proliferar. La N.G. afecta a epitelio
cilíndrico y de transición, no al escamoso o estratificado, por lo que no
ocasiona vulvovaginitis.
El mecanismo de transmisión más importante es
el contacto sexual con portadores asintomáticos. El ser humano es el único
huésped o reservorio natural de la bacteria. La enfermedad es altamente contagiosa,
incluso tras un único contacto con una pareja infectada.
CLÍNICA
Depende
del sexo, lugar de inoculación, de la duración de la infección, de la
virulencia de la cepa, y de si la N.G. se ha diseminado sistémicamente.
La
infección por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones
clínicas; así existen forman localizadas y formas diseminadas.
El
sitio de primoinfección más frecuente será el cuello uterino, dando un exudado
purulento
amarillo-verdoso
con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar síntomas
miccionales y exudado purulento uretral.
También
puede producir abscesos de las glándulas de Bartholino y Skene. Existe una
forma anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias.
La
colonización ascendente en tracto genital dará EIP en un 40% de las pacientes.
Un
cuadro clásico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis
gonocócica o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que planteará el diagnóstico
diferencial con cuadros biliares.
El
cuadro diseminado está defi nido por
fi ebre, artralgias y pápulas
diseminadas. A veces está involucrado en artritis séptica de grandes
articulaciones como la rodilla
La
infección por NG afecta por orden decreciente en frecuencia a endocérvix,
uretra, recto y faringe.
Entre un
30-60% son infecciones asintomáticas, que normalmente se localizan en cérvix
(importante como transmisores de la enfermedad, pues no suelen recibir
tratamiento). El cuadro clínico de una cervicitis
es muy similar a una cistitis, y consiste en disuria, polaquiuria, endocervicitis exudativa con
aumento de secrección vaginal (secrección mucopurulenta amarillenta),
hemorragias menstruales anormales y molestias anorrectales.
En un 15 %
de casos la infección asciende, provocando:
Endometritis aguda (con dolor
abdominal, hemorragias menstruales anormales, dispareunia, ...) La infección
puede seguir ascendiendo, y provocar:
Salpingitis
aguda (la mayor complicación; cursa con dolor abdominal,
signos de masa abdominal anexial, fiebre, leucocitosis, ...)
Enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP)
Perihepatitis
o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, complicación de una
peritonitis gonocócica, con fibrosis de la cápsula hepática y adherencias.
Las secuelas más importantes son
infertilidad, embarazos ectópicos y dolor pélvico crónico.
Otras
manifestaciones en la mujer:
Bartolinitis aguda. Frecuentemente unilateral.
Infección
gonocócica peripartum se asocia con rotura prematura de membranas, parto
pretérmino, y endometritis postparto.
Infección
rectal / Proctitis. Normalmente asintomática, por lo que los
pacientes no suelen consultar y son fuente de propagación. La clínica consiste
en dolor anorrectal, tenesmo, prurito, exudación mucopurulenta y sanguinolenta.
Faringitis
gonocócica. Frecuentemente asintomática.
Vulvovaginitis aguda. El
epitelio de la vagina de las niñas es columnar, no escamoso, por lo que sí es
Infección
gonocócica diseminada (I.G.D.). Es rara. Normalmente son infecciones asintomáticas o
infecciones sintomáticas no tratadas, que se propagan tras una bacteriemia. Dos
tercios de los casos aparecen en mujeres, aunque está aumentando la incidencia
en varones homosexuales. En mujeres suele iniciarse durante la menstruación o
el embarazo.
La
patogenia de este síndrome de artritis-dermatitis no está clara. Aunque existe
una bacteriemia al inicio del proceso, la clínica parece deberse más a la
formación de inmunocomplejos.
El cuadro se caracteriza
por fiebre, escalofríos, poliartralgias migratorias y artritis (tenosinovitis
asimétrica de una o dos articulaciones –rodillas, tobillos, dedos, muñecas-), y
lesiones cutáneas papulosas o petequiales, que suelen transformarse en
pustulosas, hemorrágicas o necróticas. Suelen ser escasas y localizadas
acralmente en extremidades, o alrededor de las articulaciones. Son debidas a
una vasculitis séptica. Raramente, puede complicarse con meningitis,
endocarditis, miopericarditis y hepatitis.
DIAGNÓSTICO
Demostrar
el microorganismo
a. Frotis del exudado uretral y tinción Gram: demostrar
diplococos gram-negativos en el citoplasma de los neutrófilos. En mujeres no es
suficiente un frotis y Gram de exudado endocervical (baja sensibilidad). Es
preciso un cultivo del endocérvix, que es positivo en un 80-90% tras una única
muestra. El medio de transporte es el de Stuart modificado y el medio selectivo
de cultivo es el de Thayer-Martin.
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| Neisseria gonorrhoeae (Frotis del exudado uretral y tinción Gram) |
b. En la I.G.D. se deben cultivar sangre, exudado-líquido
sinovial, y lesión cutánea. Los hemocultivos son positivos en las primeras 48
horas. Después se negativizan,
c.
Un test de detección de ácido nucleico (por PCR)
parece ser bastante específico y sensible en la detección de infecciones
uretrales y endocervicales, en poblaciones con alta prevalencia de infección
gonocócica. Pero sigue siendo mucho más útil para detectar Chlamydia trachomatis.
d. Hasta el momento, ningún test serológico ha desbancado la
utilidad del cultivo, por sensibilidad y especificidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Principalmente con Uretritis No
Gonocócica (UNG). Su causa más frecuente es la Chlamydia trachomatis. Presentan
un período de incubación más largo, un inicio de la clínica menos agudo, con
exudado uretral más escaso. Son más frecuentemente asintomáticas.
URETRITIS GONOCÓCICA
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URETRITIS NO
GONOCÓCICA
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Neisseria
gonorrhoeae
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Chlamydia
trachomatis (40%); Ureaplasma urealyticum (2º en frecuencia);
Mycoplasmas; Trichomonas vaginalis; Gardnerella vaginalis; Candida albicans.
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Países
en desarrollo; Clase social baja
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CAUSA MÁS FRECUENTE DE URETRITIS EN PAÍSES DESARROLLADOS
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P.
de incubación: 2 a
7 días
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2 a 3 semanas
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Uretritis
purulenta
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Normalmente asintomáticas
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Epididimitis,
prostatitis, cervicitis, salpingitis, EIP, Perihepatitis
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IGUAL.
ES LA CAUSA MÁS
FREC. DE ESTAS COMPLICACIONES
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Artritis
+ Pústulas
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No afectación sistémica
Relacionado con Sdr Reiter o con Sdr hemolítico-urémico
(U. Urealyticum)
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Posibilidad de proctitis
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Excepcional
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Diagnóstico por demostración de NG (Gram o cultivo)
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Diagnóstico por exclusión.
Detección antigénica. PCR
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Ceftriaxona 250 mg / im dosis única + Doxiciclina 100
mg / 12 h x 7 días ó Azitromicina
1gr vo dosis única
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Doxiciclina
100 mg / 12 h x 7 días ó
Azitromicina
1 gr vo dosis única. Metronidazol para Trichomonas
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PREVENCION
A menos de que los dos miembros de la pareja sepan
que no están infectados, para reducir el riesgo de contraer la gonococia y
otras infecciones de transmisión sexual, es necesario:
• Utilizar un método barrera que impida el paso de
las secreciones infecciosas en las relaciones sexuales vaginales, anales y orales.
El uso del preservativo (y también de la banda de látex para el sexo oral)
puede evitar el riesgo de la transmisión de la gonococia.
En caso de intercambio de juguetes sexuales, éstos
deben cubrirse con un preservativo antes de cada uso.
• Evitar tener relaciones sexuales bajo los efectos
del alcohol o las drogas, ya que disminuye la percepción de riesgo, y puede
llevar a no utilizar el preservativo o a utilizarlo incorrectamente
TRTAMIENTO
La infección se cura. El tratamiento es cómodo y
eficaz, con antibióticos, generalmente con una única dosis: una inyección o un
comprimido.
La persona infectada debe recibir tratamiento lo antes posible, así como las parejas
sexuales recientes.
Sólo así se romperá la cadena de nuevas
infecciones.
El tratamiento, sin embargo, no cura las secuelas
que la gonococia haya podido producir
Las antibióticos recomendados son:
• Ceftriaxona 125-250 mg i.m. unidosis
• Ofl oxacino
400 mg v.o. unidosis
• Cefi xima 400
mg v.o. unidosis
• Ciprofl
oxacino 500 mg v.o. unidosis
• Azitromicina 1 g v.o. unidosis
• Penicilina G procaína 1 millón UI i.m. cada 24 h
durante 5 días
• Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 días
• En casos de resistencia a pencilinas se administrará
Espectinomicina 2 g i.m. unidosis
Se deberá tratar al compañero sexual
