HERPES GENITAL
INTRODUCCIÓN
Los virus
Herpes simplex (VHS) tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2), dos alfaherpesvirus estrechamente
relacionados, causan el herpes genital, un problema de salud pública global, de
rango epidémico, cuya verdadera dimensión empezamos a advertir. En nuestro
entorno, el herpes es la tercera enfermedad de transmisión sexual (ETS) por
orden de frecuencia y la primera causa de úlceras anogenitales.
Virus
del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2),
comparten casi la mitad de la carga genética. Pertenecen a la familia
Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena lineal. Alrededor
del 80% de las infecciones genitales están producidas por el VHS 2.
La
prevalencia de la infección es difícil de determinar debido al alto número de
infecciones asintomáticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en países
desarrollados (excepto Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en países en vías
de desarrollo. En Venezuela existe una prevalencia de un 47%. Según fuentes del
MPPS para febrero del 2013. De todos los que presentan Anticuerpos antiVHS
únicamente se establece enfermedad clínica en el 20% de los portadores.
El
virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en
localización periférica a otro con mucosas o erosiones superficiales; siendo
rara la transmisión por otros medios.
Una
vez inoculado el virus, éste se replica en la zona de entrada y tiene una
migración centrípeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado.
Después vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo,
dando la clínica de recurrencia.
FISIOPATOLOGÍA
Es
transmitido por contacto directo con lesiones activas o con secreciones mucosas
infectadas; también puede diseminarse duranteperiodos de viremia asintomática,
los cuales ocurren entre el 5% y el 50% de los días del mes.
Cuando el
virus es inoculado por primera vez, se replica en las células epiteliales de la
piel y las mucosas, causando lisis celular y contagio a células vecinas, lo
cual desencadena una reacción inflamatoria. Si la replicación viral continúa,
puede ocurrir su diseminación a través del torrente sanguíneo, afectando
diferentes órganos. En pacientes inmunosuprimidos hay compromiso sistémico y
afección de órganos profundos.
El virus
del herpes migra hacia los ganglios de la cadena dorsal de la medula espinal,
donde permanece en forma latente e indefinida o hasta una nueva recurrencia. El
estrés físico o emocional, el trauma local, otras infecciones, la exposición
solar, la menstruación o la disminución de los mecanismos de defensa inmunológicos
precipitan de las recurrencias
CLÍNICA
• Infección primaria: El tiempo de
incubación está entre 3 y 9 días. Hay un alto porcentaje (70%) que son
asintomáticas. Puede comenzar con una clínica prodrómica que precede a la
aparición de lesiones en 2 días, caracterizada por parestesias, sensación de
quemazón o prurito, edema y eritema, además puede haber fiebre baja, linfadenopatía
inguinal dolorosa, malestar, ardor genital, prurito y hormigueo, pueden aparecer
entre 7 y 10 días después de la exposición inicial al virus.
Las
lesiones son vesículas pequeñas y dolorosas, de localización vulvar, tanto en
labios mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero
sí aumento de secreción. En cérvix hay signos inflamatorios con vesículas y
secreción endocervical. Las vesículas pueden confluir en úlceras de mayor
tamaño. Cuando se acompañan de adenopatías, éstas suelen ser sensibles y
dolorosas. También puede presentar disuria y exudado uretral.
Los
síntomas generales de fiebre, malestar
general y mialgias son frecuentes.
El
episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopatía el último signo en
desaparecer.
Pueden
aparecer complicaciones como meningitis aséptica, mielitis transversa y
disfunción del sistema nervioso autónomo ( hiperestesia-anestesia del periné y
zona lumbosacra) o dificultades en la micción y defecación. Estos síntomas son
infrecuentes en pacientes inmunocompetentes.
La
intensidad del episodio será mayor en aquellos pacientes con la inmunidad
comprometida.
•
Recurrencia:
Se han objetivado varios factores desencadenantes como la fiebre, infecciones,
tratamientos inmunosupresores, menstruación o estados de estrés.
La
frecuencia será muy variable, siendo más elevada en pacientes infectadas por el
VHS-2 y más severas en pacientes inmunocomprometidos.
La
localización suele coincidir en todas las recurrencias y con la infección
primaria, así como los síntomas pero en menor duración e intensidad.
DIAGNÓSTICO
Existen
tres formas en que puede realizarse el diagnóstico del herpes, las cuales son
el examen físico, la toma de muestras con hisopo, y los exámenes de sangre. Con
todos ellos, el tener información completa de su historial médico y sexual le
ayudará a tener más certeza
En
urgencias será eminentemente clínico; si bien se deben tomar muestras para el
cultivo tisular, que es la prueba más sensible para el diagnóstico de VHS. El
cultivo se hará del líquido vesicular.
Otros
métodos más rápidos, pero con menor sensibilidad son citología del raspado de
los bordes lesionales, observando células gigantes multinucleadas e inclusiones
intranucleares; técnicas de inmunofl
uorescencia con anticuerpos monoclonales, determinación de serología
antiVHS y técnicas de hibridación DNA.
EXAMEN FÍSICO
Este es
uno de los métodos más usados, y menos confiable para el diagnóstico. Primero
se habla sobre el historial médico relacionado con el desarrollo del padecimiento.
El examinador necesitará saber las prácticas sexuales del paciente (sexo oral,
coito vaginal, coito anal) para saber en dónde revisar los síntomas. El médico
buscará síntomas relacionados con el herpes genital.
Para las
mujeres, esto puede incluir una exploración pélvica de los órganos
reproductivos internos. Si existen lesiones dolorosas, el médico puede elegir
no realizarla parte interna del examen hasta que la paciente esté más cómoda.
Durante un examen femenino común, se revisan los genitales externos, la vagina
y el cérvix uterino, en busca de lesiones y secreciones extrañas.
Se observan
también en los muslos y nalgas, en el pubis, y en la boca y los labios. Se
revisan también los nodos linfáticos de la entrepierna, para ver si están
inflamados o sensibles. Si no se encuentran lesiones, el examen físico no proporcionará
un diagnóstico confiable para confirmar o descartar una infección de herpes.
Bajo consejo del MPPS (Ministerio del Poder Popular para la Salud), deberán realizarse estudios
de laboratorio para confirmar la opinión del clínico.
CULTIVO VIRAL
Se frota
un hisopo vigorosamente sobre el área de piel que parece anormal. Luego el
material que se acumula en el hisopo es colocado en un líquido para transportar
el espécimen al laboratorio. El hisopo debe estar hecho de material sintético
como el Dracon, y nunca de algodón; el mango del hisopo deberá ser de plástico,
y nunca de madera. Tal vez sea necesario abrir ligeramente una de las lesiones
para poder recolectar suficiente material para obtener una buena muestra.
PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)
El
estudio de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR por sus siglas en inglés),
también es realizado por medio de muestras tomadas de un área de piel anormal.
Sin embargo, este examen es mucho más sensible que el cultivo; es decir, se
detectan más casos verdaderos de herpes cuando se utiliza este método.
PREPARACIÓN TZANCK
Este
examen es usado a veces en clínicas para el tratamiento de enfermedades
sexualmente transmitidas para diagnósticos rápidos, o bien usado para
diagnósticos iniciales mientras los cultivos o el PCR está en proceso. Para
este examen, se toman muestras de células de la base de una lesión con un
hisopo, las cuales se colocan en una laminilla de vidrio, se aplica un tinte o
medio de contraste y son examinadas al microscopio. Las células infectadas con
el virus del
herpes
aparecen como células muy grandes con muchos centros (también conocidas como
células gigantes multinucleares). Las células infectadas absorben el tinte de
una forma distinta a las sanas.
Este
examen no es tan deseable como realizar un cultivo o PCR, pero un examen
positivo de Tzanck, interpretado por un laboratorista con experiencia, y en
combinación con un buen examen físico pueden considerarse razonablemente
precisos.
PAP SMEAR (PAPANICOLAOU)
El Pap
smear o Papanicolaou es un proceso similar al examen de Tzanck, pero se utiliza
una técnica de tinte diferente. Sin embargo, el Pap smear es mas común de
encontrar como estudio de laboratorio que el Tzanck. Existe un nuevo examen que
es realizado en algunos laboratorios donde se incluye un PCR para herpes junto con
el Pap smear, así como exámenes para clamidia y gonorrea. Es importante
comprender que en el examen del Pap smear, lo que se intenta determinar es si
el virus del herpes está presente al momento de la muestra. Si el resultado es
negativo, ello no quiere decir que la persona no tenga el herpes; simplemente
indica que al momento de la muestra, el virus no fue encontrado. A diferencia
de la gonorrea y la clamidia, el virus del herpes no siempre está presente
cuando alguien es infectado. Un resultado negativo del “silver pap”, como se le
conoce a esta combinación de exámenes, puede resultar muy confuso. La única
forma de saber si existe una infección de herpes en una persona sin síntomas es
buscar anticuerpos del virus por medio de un examen de sangre, y no tanto
buscar al virus en sí.
EXÁMENES DE SANGRE
En el
ámbito del diagnóstico del herpes, actualmente existen nuevos exámenes de
sangre específicos para la detección del herpes, lo cual es muy interesante.
Los exámenes de sangre para el herpes buscan anticuerpos del virus, y un examen
de anticuerpos positivo significa que la persona está infectada con el virus.
No existe tal cosa como un examen de sangre positivo, debido a que la persona haya
estado expuesta. Es como las pruebas de embarazo - si está embarazada o no se
está embarazada... no hay puntos medios.
Los
anticuerpos son proteínas que se generan como respuesta a la presencia de un
virus, y en ocasiones puede tomar tiempo en desarrollarse en un individuo. Por
ello es importante esperar el tiempo adecuado entre el posible contacto y el examen
de sangre, para asegurar la precisión del mismo. El tiempo ideal es de 3 a 4
meses.
Los
exámenes de sangre tradicionales (llamados de antígenos crudos) podían detectar
anticuerpos del herpes simples en general, pero eran muy pobres al tratar de diferenciar
de manera precisa entre los tipos 1 y 2. Así que, si una persona
tenía lesiones en la boca o en los genitales, el examen de sangre era positivo
al anticuerpo del herpes.
Estos
exámenes tradicionales no son tan buenos porque no pueden determinar
diferencias entre los tipos 1 y 2, por lo que una persona puede ser
diagnosticada con el tipo 2 (herpes genital generalmente), cuando en realidad
tienen el tipo 1 (herpes oral). Esta falta de exactitud en diferenciar entre
estos dos tipos del virus se conoce como reactividad cruzada. Los nuevos
exámenes, llamados serológicos de tipo específico o (TSST por sus siglas en
ingles) sí distinguen entre el HSV 1 y el 2 con un alto grado de certeza. Los
nuevos exámenes miden los niveles de un tipo de anticuerpo llamado IgG. Se
basan en la detección de anticuerpos gG, que es específico para el HSV 1 y 2.
Los exámenes de sangre IgG para el herpes simplex no detectan anticuerpos de
otros tipos de herpes, tales como la varicela (chicken pox). Los exámenes de
tipo específico IgG también pueden ayudar a distinguir entre nuevas infecciones
de infecciones anteriores. Por ejemplo, una persona desarrolla una lesión en el
área genital, se le realiza un examen de hisopo, ya sea por cultivo o PCR, y el
resultado muestra HSV 2. En la misma visita, se le toma una muestra de sangre,
y el TSST resulta negativo para el HSV 2.
Los
exámenes para otro tipo de anticuerpo, el IgM, no distinguen de manera precisa
entre los tipos de virus, y tampoco pueden diferenciar entre una nueva
infección y una anterior. También pueden detectar otros tipos de herpes, como
la varicela o el mono virus, por lo que se recomienda que se eviten
completamente para el diagnóstico de herpes
TRANSMISIÓN
El herpes
genital se transmite de una persona a otra por medio del contacto sexual, el
cual incluye el coito, contacto oral-genital, o bien frotar los genitales sin
ropa de por medio (llamado a veces o coito externo).
Cuando
alguien que tiene una lesión en su boca, o simplemente una infección oral sin
lesiones presentes, y ésta persona otorga sexo oral a alguien mas, el virus
puede pasarse de la boca de la persona infectada a los genitales de la otra
persona. Quien recibe el sexo oral podría entonces obtener herpes genital. El
tipo del virus no cambia (es decir, no pasa de ser tipo 1 a tipo 2), pero el
virus de la lesión oral vivirá, y probablemente con recurrencias en el área
genital de la persona infectada.
Las
lesiones en la boca han existido desde hace mucho tiempo, y algunas personas no
aceptan que éstas puedan ser una fuente importante de infecciones de herpes
genital. Sin embargo, el sexo oral, al volverse mas común, ocasiona que más
personas se contagien de herpes genital de esta forma. El sexo anal también
puede transmitir el virus a la zona rectal, aunque muchas personas que sufren
de manifestaciones de herpes en el recto y las nalgas nunca han tenido sexo
anal. Esto puede suceder cuando el virus viaja a través de otras terminales
nerviosas de la zona de los genitales.
Tanto
adultos como niños pueden transmitir el virus de una parte de su cuerpo a otra
(aunque es poco común). A esto se le llama auto-inoculación, lo cual por lo
general ocurre durante la primera manifestación, cuando el sistema inmunológico
no ha producido una respuesta inmunológica al herpes. Esto es poco común, ya
que de ser más común, muchos niños tendrían herpes genital como resultado de
tocarse las lesiones en la boca, y luego tocarse los genitales, lo que ocurre
mucho con los niños. Una preocupación es la transmisión del virus de la boca a
los ojos. Si alguien tiene una lesión en la boca, es importante que se laven
bien las manos después de tocar la lesión y antes de tocarse o frotarse los
ojos. No debe usarse la saliva para mojar los lentes de contacto. El HSV en los
ojos es predominantemente ocasionado por el HSV 1, y no el 2.
Uno de
los aspectos más difíciles del herpes es que existe la posibilidad de
transmitir el virus cuando no hay lesiones aparentes.
Las
mujeres pueden tener el virus en el cervix sin tener lesiones externas en sus
cuerpos, y los hombres pueden tenerlo dentro de la uretra, también sin lesiones
externas. El virus puede transmitirse de la piel de los genitales (tanto en
hombres como en mujeres) sin tener lesiones, a través de aperturas
microscópicas en la piel. A esto se le llama transmisión asintomática del
virus, es decir, sin ningún síntoma.
A medida
que los métodos de detección del virus se vuelvan más sensitivos, se podrá
identificar de mejor manera la transmisión y tipo del virus
TRATAMIENTO
Diversas
drogas han sido utilizadas en el tratamiento y la supresión crónica del herpes
genital, las cuales disminuyen la viremia y aceleran la curación. Sin embargo,
ninguna elimina el herpes virus latente.
El
tratamiento local de las lesiones para garantizar que permanezcan limpias y
secas y que además producen alivio sintomático, son los baños con solución
salina. Se debe brindar analgesia adecuada, evitando los opiáceos. Es
importante la evaluación de los compañeros sexuales para detectar ésta u otras enfermedades
de transmisión sexual.
El
Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar
la clínica de los brotes en duración e intensidad; y en caso de formas
recurrentes (> 6 brotes al año) disminuye el número de los mismos.
Los
fármacos y las pautas posológicas recomendadas son:
•
Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al día/ 5-10días.
•
Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al día/ 5-10 días.
•
Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al día/ 5-10 días.
•
Aciclovir crema tópica al 5% cada 4h..
•
Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al día/ 10 días (primoinfección)
•
Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al día/ 5 días (recurrencias)
•
Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al día/ 5 días.
Para
el tratamiento supresivo en pacientes con más de 6 episodios al año:
•
Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al día
•
Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al día
•
Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al día
El
tratamiento se prolongará durante un año, y después se reevaluará
