OBESIDAD

OBESIDAD

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles presentan grandes desafíos en el abordaje de los procesos salud/enfermedad. Las personas con problemas crónicos de salud deben aprender a reconocer los factores que limitan su vida de manera individual y colectiva. Los equipos de salud, no están ajenos a este proceso y deben estar preparados para apoyar ese reconocimiento y generar en conjunto las herramientas para resolverlos.

Uno de sus objetivos específicos es intervenir en las acciones destinadas a promover la formación y capacitación del recurso humano en salud.

Se pretende ser parte del proceso de esa formación para la toma de decisiones de los equipos de salud que trabajan la problemática de la obesidad. También se busca fomentar conductas mas saludables para la comunidad.

La Estrategia Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades no Transmisibles tiene como objetivo reducir la prevalencia de factores de riesgo y muerte en la población en general.

Las acciones desarrolladas están focalizadas en la promoción de la salud, la reorientación de los servicios de salud y la vigilancia epidemiológica. Dicha gestión esta a cargo de los Médicos Generales Integrales ubicados en los Consultorios Medicos Populares de cada Sector.

·       Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo.

·       En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos.

·       En 2008, el 35% de las personas adultas de 20 o más años tenían sobrepeso, y el 11% eran obesas.

·       El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal.

·       En 2013, más de 42 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso.

·       La obesidad son el sexto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen alrededor 3,4 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

·       La obesidad puede prevenirse.

DEFINICIÓN

La obesidad se define como el aumento del tejido graso cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. El exceso de grasa corporal enferma a quien lo padece más allá de su asociación metabólica. El tejido adiposo es un órgano complejo, metabólicamente muy activo capaz de producir más de 120 sustancias como leptina, adipoquinas, IL6, PAI 1, TNF alfa, entre otras, responsables de muchas de las comorbilidades endocrino metabólicas de la obesidad: Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes tipo 2 (DMT2) entre otras, más allá de ser el principal órgano de reserva energética del organismo.

En términos generales, se define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en relación con el peso.

Sobrepeso

Se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m²).

La definición de la OMS es la siguiente:

·       Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.

·       Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a título indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas.

CLASIFICACIÓN

Desde la perspectiva anatómica, la obesidad no puede ser vista como un fenotipo homogéneo.

Obesidad abdominovisceral o visceroportal, (tipo androide) Predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros, sector superior del abdomen.

Este tipo de obesidad, tanto en el varón como en la mujer, se asocia claramente con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, consecuencia directa del estado de insulinorresistencia.

Obesidad femoroglútea (tipo ginecoide) Se caracteriza por presentar adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adiposo fémoro glúteo tiene predominio de receptores alfa 2 adrenérgicos, por lo tanto presenta una actividad lipoproteínlipasa elevada. En éste es mayor lipogénesis y menor actividad lipolítica. La circunferencia de la cadera se correlaciona negativamente con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.

Sobre la base de la topografía del tejido adiposo es posible reconocer cuatro tipos diferentes de obesidad, como se muestra en la tabla.

TIPOS DE OBESIDAD DE ACUERDO CON SU FENOTIPO
OBESIDAD TIPO I	Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio de acumulación
OBESIDAD TIPO II	Exceso de grasa subcutánea en el tronco y en el abdomen
OBESIDAD TIPO III	Exceso de grasa abdominal visceral

El exceso de grasa corporal puede localizarse indistintamente en todo el cuerpo o primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los glúteos y muslos, lo cual implica que un mismo contenido de grasa corporal, puede distribuirse de manera diferente.

Una manera práctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC.

En la tabla se señalan los puntos de corte establecidos en un informe de la Organización Mundial de la Salud que se basan en el riesgo de morbilidad y mortalidad. En la actualidad, estos puntos de corte se aceptan para usarse en adultos tanto en el campo clínico como en el poblacional. Además de la clasificación por IMC se presenta información sobre el riesgo que representa tener valores de perímetro de cintura mayores a los actualmente aceptados.

Cabe hacer notar que un perímetro de cintura aumentado puede implicar en sí un riesgo, independientemente del valor del IMC.

ETIOLOGÍA

La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de la influencia de factores sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares.

Factores genéticos

Cada vez se acumula más evidencia sobre la función de la carga genética en el desarrollo de la obesidad. Si bien es cierto que es difícil diferenciar entre la herencia genética y la llamada herencia ambiental –es decir, entre las características propias de los individuos y lo aprendido– la evidencia indica que en algunas familias se llega a dar la susceptibilidad a la obesidad. La influencia genética es difícil de elucidar y la identificación de los genes responsables no se logra de manera adecuada en los estudios familiares. Por otra parte, es claro que la influencia del genotipo en la etiología de la obesidad generalmente se ve atenuada o exacerbada por factores no genéticos.

Diversos estudios realizados en gemelos, hijos adoptivos y familias han explorado el grado de heredabilidad de la obesidad; es decir, la fracción de la variabilidad en un rasgo (por ejemplo, el IMC) que se puede explicar por transmisión genética. Algunos estudios en individuos con un intervalo amplio de valores de IMC aunada a información de sus hermanos, padres y parejas, sugieren que de 25 al 40% de la variabilidad individual en el IMC posiblemente dependa de factores genéticos. Por otra parte, los estudios en gemelos idénticos que crecieron en ambientes diferentes indican que la contribución genética al IMC puede ser aún mayor; es decir, de alrededor del 70%.

 

Factores metabólicos

Se ha postulado que una anormalidad metabólica básica podría incrementar el almacenamiento energético en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos:

a) La desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento de los triglicéridos.

b) El aumento de la eficiencia para degradar los hidratos de carbono, los ácidos grasos y los aminoácidos, y almacenar la energía adicional en forma de triglicéridos en el tejido adiposo.

c) Una mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiológico, lo que da por resultado

una situación en la que se requiere menos energía y el exceso de ésta se convierte en triglicéridos, que se almacenan en el tejido graso.

d) La inhibición de la movilización de la energía almacenada en forma de triglicéridos en el tejido adiposo.

 

Las células adiposas

La llamada teoría del adipocito postula la existencia de periodos críticos para la reproducción de las células adiposas en la vida del aumenta a 40 y 80 por ciento, respectivamente, cuando uno o ambos progenitores son obesos.

36 No obstante, se ha observado la misma tendencia del peso corporal tanto en hijos biológicos como en hijos adoptivos de personas obesas.

La interpretación que se da a estos hechos es que los modelos de comportamiento de los padres o herencia social también desempeñan un papel importante en la génesis de la obesidad.

 

Por otra parte, existe un tipo especial de células adiposas llamado tejido adiposo pardo, nombre que se le ha asignado porque contiene una alta concentración de pigmentos sanguíneos que le da un color café característico. Se ha calculado que este tejido comprende apenas uno por ciento del peso corporal total y se encuentra en sectores específicos del cuerpo (cubre y protege órganos vitales, como los riñones y el corazón, y se le localiza a lo largo de la aorta y el hombro.

Factores del sistema nervioso central

Los mecanismos básicos que regulan el ingreso de energía o el acto de comer se localizan en el sistema nervioso central; de manera específica, en el encéfalo. Dicho sistema desempeña también un papel clave en la regulación del metabolismo energético al influir sobre la secreción hormonal. Se ha reconocido que el hipotálamo es una de las porciones del encéfalo que tiene mayor influencia en la regulación de la ingestión de alimentos

Se sabe que la destrucción del núcleo ventromedial del hipotálamo en animales de experimentación causa hiperfagia, hiperinsulinismo y obesidad, en tanto que la estimulación eléctrica del llamado centro de saciedad trae consigo el cese de la ingestión de alimentos.

En el humano, los tumores, las inflamaciones o las lesiones en esta zona causan obesidad. Aún no se ha establecido si las anormalidades anatómicas o funcionales más sutiles, de carácter genético o adquiridas, son culpables de algunas obesidades humanas.

Factores endocrinos

Una posible explicación de algunas formas de obesidad se encuentra en el desequilibrio hormonal primario, que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energía, o ambos, da por resultado un balance energético positivo, con el consiguiente almacenamiento de la energía en el tejido adiposo. En muchos pacientes obesos se han observado varios cambios en el funcionamiento endocrino; en la mayoría de los casos estos desarreglos son consecuencia más que causa de obesidad.

Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad se encuentra el síndrome de ovarios poliquísticos, el hiperinsulinismo, el síndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros, aunque hay que destacar que proporcionalmente ocupan un sitio pequeño en la prevalencia de obesidad en la población.

Factores nutricios

La sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero por lo que respecta a la obesidad, su inicio en los primeros meses de edad puede tener particular importancia. La nutrición materna antes y durante el embarazo llega a ser un factor esencial del peso corporal del individuo al nacer y durante su vida adulta. Los estudios realizados en lactantes hijos de mujeres expuestas a subalimentación intensa indican con claridad que la desnutrición severa puede reducir en forma notable el peso del recién nacido.55,56 Sin embargo, en investigaciones recientes encabezadas por el grupo de Barker en Inglaterra se ha sugerido que la desnutrición intrauterina predispone al feto a sufrir enfermedades crónicas (obesidad, hipertensión, diabetes mellitus) en la vida adulta.

Otro aspecto importante de la dieta del obeso es la distribución de los  nutrimentos.

Algunos estudios sobre los hábitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que éstos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lípidos, que por tener una elevada densidad energética y no existir una regulación adecuada de una comida a otra a diferencia de las proteínas y los hidratos de carbono favorecen su depósito en forma de grasa corporal.

El estilo de vida como factor

Los cambios recientes en el estilo de vida, caracterizados por un consumo excesivo de energía y una reducción notable en la actividad física, ofrecen una explicación razonable de la etiología de la obesidad. La disminución en los patrones de actividad física en los países desarro-llados, e incluso en las naciones en vías de desarrollo, han contribuido de manera notable al escalamiento del problema de la obesidad.

Entre las razones de esta situación están la disminución de la actividad física en gran núme-ro de trabajos (con sus excepciones), los equipos automa-tizados que ahorran trabajo físico y la disminución en el tiempo de esparcimiento.

Factores psicológicos

Las perturbaciones emocionales en ocasiones precipitan la sobrealimentación y acompañan a la obesidad. En individuos obesos se han observado casi todos los tipos de trastornos psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la depresión y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Sin embargo, no se

ha atribuido a la obesidad ninguna personalidad o trastorno psiquiátrico  característico.

Tanto en los individuos obesos como en los no obesos, el alimento adquiere una dimensión que va más allá de la meramente nutritiva, que llega a menguar ciertas situaciones de tensión emocional. Se postula, entonces, que la relación de los diferentes tipos de personalidad con la presencia o ausencia de obesidad está en función de la respuesta a los estímulos del medio ambiente relacionados con la comida (aspecto, forma, color, olor de los alimentos, ambiente social, hora del día, etcétera) y se dice que los obesos tienen una mayor capacidad de respuesta a tales estímulos.

En general, la psicopatología que acompaña a la obesidad no es considerada como la causa primaria de la misma, aunque sí es de gran importancia detectarla para poder dar una correcta orientación que apoye al plan de alimentación.

Factores sociales

Los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de obesidad recibe una notable influencia de los factores sociales, económicos, raciales y otros relacionados con el estilo de vida.

Lejos está la obesidad de distribuirse de manera uniforme en la sociedad. En los países desarrollados representa un serio problema de salud pública, aunque también los países de economías menos privilegiadas tienen altas prevalencias de obesidad. En general se ha encontrado una relación inversa entre el estado socioeconómico y la prevalencia de obesidad, aunque este fenómeno es más pronunciado en las mujeres.

Sin embargo, la abundancia económica también trae como consecuencia un estilo de vida que favorece el desarrollo de obesidad. 

Causas de la obesidad

Cuando la gente pregunta por un remedio infalible contra la obesidad no sabe que nunca existirá ya que sus causas son muchas y muy distintas:

·       Problemas de la tiroides, como el hipotiroidismo.

·       Desarreglos menstruales.

·       Alteraciones del sistema nervioso (ansiedad, depresión, etc.).

·       Metabolismo lento.

·       Desorden en la dieta.

·       Desajuste en el metabolismo de los hidratos de carbono.

·       "Alergias alimentarias".

·       Malos hábitos.

·       Falta de ejercicio físico.

·       Poco descanso nocturno.

·       Efectos secundarios de algunos medicamentos.

Estos factores son la explicación de que la dieta no es el único aspecto que influye en que adelgacemos o engordemos. Tendremos que tratar pues la causa real y no solo el síntoma (la obesidad). 

Consecuencias de la obesidad 

Las consecuencias de la obesidad, al igual que sus causas, son muchas y diversas:

·       Problemas cardiovasculares (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, varices, etc.).

·       Artrosis: nuestro esqueleto sufre mucho más desgaste por el peso extra.

·       Dificultad respiratoria y fatiga.

·       Mayor tendencia al cáncer.

·       Baja autoestima y sus efectos sobre el sistema nervioso (alteraciones del sueño, ansiedad, depresión, etc.).

·       Depresión

·       Ausentismo laboral

·       Trastornos del sueño, sexuales, y en algunos casos se afecta la conducta. 

Otras consecuencias 

Disminuye, en general, la esperanza de vida. Los obesos, precisamente, por las complicaciones que ocasiona la obesidad, viven menos años.

A más complicaciones tiene la persona nuevos problemas se añaden a los que ya tenían. Eso implica también la toma de más medicamentos con sus efectos secundarios correspondientes.

 

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS

Uno de los principales escollos para evaluar la magnitud del problema ha sido

la disparidad de criterios para definir la obesidad y sus distintos grados 9, hasta la clasificación propuesta por la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO) en 2000

Clasificación de la obesidad (Consenso Español (SEEDO), 2000)
Grado de Obesidad según	IMC (kg/m2)
Bajo Peso	menos de 18,5
Normo peso	18,5-24,9
Sobrepeso I	25-26.9
Sobrepeso II	27-29’9
Obesidad grado I	30-34’9
Obesidad grado II	35-39’9
Obesidad grado III (mórbida)	Mas de 40

 

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Captación de la población

1. Derivaciones del Médico de familia a la consulta de nutrición, tras haber hecho una evaluación de la obesidad del paciente y haberle solicitado una analítica si hay que descartar obesidad secundaria a patología o factores de riesgo asociados.

2. Desde la consulta, mediante el control de las madres y su valoración, además de la valoración de los niños. Es importante también el control del peso de los niños. (“Un paciente no se levanta un día siendo obeso, antes pasa durante mucho tiempo por un periodo de sobrepeso importante”)

3. Desde la consulta en general ya que la mayor parte de pacientes que se controlan por otros motivos (DM, HTA..) son pacientes obesos.

Objetivos

- Responsabilizar al propio paciente de su salud proporcionándole conocimientos para que consiga vencer su sobrepeso.

- Estabilizar el estado de los pacientes que están siendo tratados por procesos en los que la obesidad es un factor negativo.

- Modificar los hábitos alimenticios. 

 

TRATAMIENTO 

El éxito del tratamiento de la obesidad depende del interés y entusiasmo del equipo que lo trata y de la cooperación motivada del paciente obeso. La relación médico-paciente es en esta enfermedad más importante que en otras, ya que puede actuar de factor limitante.

El tratamiento médico de la obesidad se basa en la aplicación combinada de las siguientes medidas:

Reducción de la ingestión de calorías: si la persona se alimenta en exceso, es preciso reducir el aporte calórico para convertir el balance energético de positivo a negativo. Existen múltiples tipos de dietas para adelgazar que han demostrado su eficacia, pero siempre es necesario consultar con un endocrino, para obtener una dieta personalizada.

Aumento del gasto energético: en los pacientes que, además de tener un excesivo aporte calórico, tienen una forma de vida esencialmente sedentaria, debe asociarse la práctica de ejercicio físico, que habrá de ser constante y progresivo. 

Dietético

La dieta es la base fundamental del tratamiento y debe ser siempre individualizada.
Hay que analizar a cada obeso en particular para que toda modificación de los hábitos de nutrición y formas de alimentación respete los posibles elementos positivos que contenga. Además, dentro de lo posible se debe intentar una adaptación a los gustos, costumbres y presupuesto económico de cada persona ya que, de lo contrario, el número de fracasos será elevado.

Habrá que explicar los errores dietéticos que se encuentren y justificar las restricciones que se indiquen.

Por lo general es más aconsejable hacer cinco comidas al día, pues así se acortan los períodos de hambre, entre otros beneficios de tipo metabólico. El consumo de alcohol debe prohibirse por su exceso de calorías, así como las bebidas con cafeína, que estimulan el aumento de ácido en el estómago y el apetito. Los cambios en la dieta tienen que ser paulatinos y pactados de antemano.
 
Existen varios tipos de dietas para evitar la obesidad:

Dietas equilibradas hipocalóricas

Es el modelo de dieta más recomendable. En estas dietas, las calorías que se ingieren se calculan sobre la base de conseguir un peso que nos resulte al final en un IMC de 25 kg/m 2 , y a partir de ellas se irán reduciendo en función de la actividad física y la edad. Sobre el total de calorías final se efectúa una reducción de un 30 o un 40 % y se reparte así: un 20 % de proteínas, un 50 % de hidratos de carbono y un 30 % de grasas.

Con ello se consiguen pérdidas de hasta medio kilo por semana, y son bien aceptadas por los pacientes. 
Dietas muy bajas en caloríasSon dietas bastantes populares. Pueden prepararse con alimentos naturales o bien utilizar fórmulas ya comercializadas. Consisten en diversas combinaciones de proteínas de alto valor nutritivo que proceden de la leche o de los huevos, con pocos hidratos de carbono, minerales y vitaminas.Acostumbran a ser de 150 a 600 Kcal. Tienen la ventaja de que pueden sustituir a las comidas normales durante un período de tiempo limitado, y consiguen importantes y rápidas pérdidas de peso (1 o 2,5 kg/semana), pero también de musculatura, por lo que no se pueden usar más de dos meses y se deben completar con un intensivo programa de ejercicio. Son para personas jóvenes y sanas y no sirven para obesos de mucho tiempo de evolución. 
Dietas hiperproteicas estrictasConsisten en el aumento total de proteínas en una dieta de pocas calorías. Tienen muchas contraindicaciones y pueden dar lugar a tensión muy baja, calambres musculares, problemas de corazón, aumento del ácido úrico, etc. 
Dietas no aconsejablesSon dietas muy desequilibradas que a la larga resultan peligrosas y no sólo no consiguen cambiar los hábitos, sino que incluso acentúan los errores. Antes de cada verano aparecen nuevas dietas que carecen de fundamento científico y sí económico.

Algunas de ellas son las siguientes:

Dieta basada en el cálculo de calorías. Comer lo que apetezca y agrade mientras no se pase de un determinado número de calorías.

Dieta Atkins o hipergrasa. Supresión de los azúcares de la dieta.
Dieta de la Clínica Mayo. Se sigue durante trece días, es muy desequilibrada y nada tiene que ver con la Clínica Mayo. Es una variante de la dieta hiperproteica, con elevado consumo de proteínas y bajo en grasa e hidratos de carbono.
Dieta disociada. Se trata de comer cada día de la semana un alimento distinto (lunes, pescado; martes, leche...). No tiene ningún fundamento y resulta muy peligrosa.
Dieta Shelton. No comer al mismo tiempo ácido y almidón; ácido y proteínas; azúcar y almidón... Se trata de una dieta muy desequilibrada.

Ayuno absoluto. Conlleva mucho riesgo.

Dieta Montignac. Se basa en una importante reducción de los hidratos de carbono que se sustituyen por las grasas. A la larga produce pérdida de masa muscular, trastornos de colesterol, entre otros trastornos.

Régimen Scardale. Sólo se ingieren carnes, frutas y verduras durante catorce días.
Es muy desequilibrada

Tratamiento farmacológico

Los fármacos nunca deben ser de primera elección en el tratamiento de la obesidad, pero si hay que recurrir a ellos obligatoriamente, se necesita saber ciertos criterios:

Los extractos de hormona tiroidea y los diuréticos no han demostrado ser útiles a largo plazo y tienen muchos efectos secundarios, por ello no deben usarse.
Para algunos obesos en quienes la ansiedad o la depresión obstaculizan la correcta realización de una dieta, son eficaces los medicamentos contra la ansiedad (ansiolíticos) y los antidepresivos, como la fluoxetina, para mejorar el problema de base.

La fibra vegetal y la metilcelulosa resultan útiles porque provocan sensación de saciedad y poseen un efecto laxante, aunque no se ha demostrado su eficacia a largo plazo.

La sibutramina es un nuevo medicamento, con efecto sobre algunos agentes químicos del cerebro (neurotransmisores), que produce disminución del apetito, pero existe muy poca experiencia de uso y se desconocen los efectos a largo plazo.

Otro fármaco, el orlistat, actúa sobre algunos componentes del intestino y hace que en ese tramo del organismo se absorban menos las grasas, con lo cual se eliminan con las heces.

El efecto antiobesidad de otros medicamentos, como la metformina o la acarbosa, se debe a un mecanismo similar de inactivación de componentes digestivos y, por consiguiente, a la disminución de absorción de nutrientes.

Además del ejercicio, que favorece el consumo de calorías, también se pueden tomar medicamentos (andrógenos, gonadotropina coriónica, efedrina-cafeína, fenilpropanolamina y tiroxina) que hacen que el gasto energético se incremente al aumentar el rendimiento del metabolismo, pero sus efectos secundarios pueden ser muy graves y no se deben usar para adelgazar.

Tratamiento Psicológico

Este tratamiento busca modificar las conductas alimentarias basándose en la hipótesis de que toda conducta es aprendida y, por tanto, es modificable. Se intenta identificar, intervenir y cambiar las circunstancias y situaciones que mantienen una conducta inadaptada y que impulsan a comer en la actualidad.
Este tipo de abordaje del problema parece imprescindible, pues es aquí donde fracasan casi todos los abordajes terapéuticos.

Los mejores resultados parecen obtenerse mediante sesiones de grupo apoyadas por un terapeuta, que combinan:

- Asesoramiento dietético y ejercicio físico.

- Autocontrol por parte del paciente de peso, consumo de alimentos y circunstancias vitales acompañantes, ejercicio físico. Registro diario escrito.

- Determinación del peso diario de cada persona en grupo a cargo de otra persona, comentando los cambios ocurridos respecto a la sesión anterior.

- Discusión de dietas, vivencias personales y otros temas.

- Establecer los objetivos para otra sesión.  

Tratamientos Quirúrgicos

El tratamiento de la obesidad convencional (dieta, tratamiento psicológico, ejercicio físico y fármacos) cuando se realiza en obesidades de IMC de más de 40 kg/m 2 tiene un índice de fracasos a medio plazo muy elevado, aparte de que estos pacientes necesitan pérdidas muy importantes para reducir sus complicaciones.
El paciente candidato a este tipo de cirugía debe cumplir los siguientes requisitos:
- Edad superior a los 18 años.

- Obesidad de larga evolución, de más de cinco años.

- Fracaso previo de otros métodos tradicionales.

- IMC superior a 40 kg/m².

- IMC entre 35 y 40 kg/m 2 con enfermedades asociadas que puedan mejorar tras la cirugía.

- Sin patología psiquiátrica, como la bulimia.

- Sin patología digestiva, tipo úlcera o tumores.

Se emplean varias técnicas, cada una de ellas con una eficacia y unos resultados diferentes:

Fijación mandibular. Se basa en dificultar la masticación durante cierto tiempo. Es efectiva a corto plazo porque impide comer cantidades voluminosas, pero no se puede mantener mucho tiempo. Sólo se usa cuando se necesitan pérdidas de peso importantes y en poco tiempo, generalmente porque hay que realizar alguna operación. Discretos resultados.

Balón gástrico. Se coloca un balón en el interior del estómago y luego se llena de aire, logrando un incremento de la saciedad. No es muy útil pues, aparte de que se puede lesionar el estómago, cuando se retira se come más que antes.

Liposucción y lipectomía. Extirpación de los pliegues excesivos de grasa, preferentemente abdominal. Es sólo un tratamiento estético, que quizá mejore la percepción que tiene el paciente de su imagen física. A veces aparecen complicaciones del balance de líquidos en el organismo.

By-pass intestinal. Esta técnica consiste en cortar un trozo de intestino y luego empalmar directamente ambos segmentos, ahorrándose el camino intermedio y, por tanto, dejando menos posibilidades de que el alimento se absorba, siendo finalmente eliminado. Fue la primera técnica quirúrgica que se realizó pero, a pesar de que es muy efectiva, conlleva muchísimas complicaciones y un riesgo muy elevado para el paciente.

Gastroplastia vertical anillada. Se coloca un dispositivo alrededor del estómago (como un anillo) que lo aprieta por fuera y que disminuye su capacidad gástrica.
La complicación más frecuente que tiene este procedimiento son los vómitos.
Probablemente es la técnica quirúrgica de elección cuando todos los sistemas fracasan.

El problema de la intervención quirúrgica es que conlleva algunos riesgos y que puede haber complicaciones. Los más habituales son:

– Vómitos.

– Aparición de litiasis vesicular (piedras en la vesícula biliar).

– Úlceras.

– Reflujo gastroesofágico. Parte del contenido del estómago vuelve a la boca.

– Dolor abdominal.

– Las prótesis que se colocan en la cirugía (anillos, etc.) pueden quedar dentro del estómago y con el tiempo dar problemas.

– Problemas nutricionales causados por la no absorción de algunos alimentos al «pasarse» su zona intestinal de absorción, lo cual produce cansancio, problemas de caída de cabello, uñas frágiles, etc.

– Anemia por falta de absorción intestinal de hierro, ácido fólico o vitamina B12.

– Problemas neurológicos en pacientes con vómitos frecuentes e intolerancia digestiva, en especial por la no absorción de la vitamina tiamina.

– Inadecuada pérdida de peso. Generalmente ocurre por estar mal indicada la técnica debido a la dilatación del estómago restante, un anillo demasiado amplio, excesivo consumo de alimentos líquidos ricos en calorías o de alcohol.

– Trastornos del hígado, sobre todo por acumulación de grasa en él.

– Trastornos de los líquidos y los minerales del organismo, en particular a causa de los vómitos y la diarrea que pueden hacer que se pierda calcio, magnesio y potasio.

Cirugía bariátrica. Se trata de una técnica quirúrgica muy reciente que empieza a ser popular, y consiste en la extirpación de parte o todo el estómago con objeto de que se ingieran mínimas cantidades de alimento y se reduzca la ingesta calórica. 

Ejercicio físico 

No hacer ejercicio favorece el ahorro de calorías y la acumulación de grasa. Un programa de ejercicio constante y progresivo debe ser una parte muy importante del plan de adelgazamiento ya que, además de aumentar el gasto de energía y de quemar grasas, es muy beneficioso para el sistema cardiovascular al bajar la presión arterial a largo plazo y dar sensación de bienestar y relajación.
Como mínimo cuatro días a la semana se debe practicar un ejercicio que sea suave (a pesar de que aumente el apetito y haya que controlarlo) y asequible (nadar, caminar o ir en bicicleta). Es preciso saber que el ejercicio de moderada o elevada intensidad está contraindicado en el obeso, pues produce aceleración alta del ritmo cardíaco, sensación de ahogo, aumento de la presión arterial inmediato y sobrecarga del corazón. 

Ejercicio y dieta

El ejercicio físico es un tratamiento contra la obesidad que debe ir unido siempre a la dieta, porque existe la tendencia a sobrestimar la cantidad de calorías que se gastan haciéndolo. Por ejemplo, cuatro horas de paseo suponen unas 700 Kcal menos.

En general, se cree que se deben seguir dietas muy estrictas y a la vez practicar mucho ejercicio para adelgazarse y controlar la obesidad, pero a menudo no se tiene en consideración el desgaste energético que supone el deporte. 

En el plano individual, las personas pueden:

·                     limitar la ingesta energética procedente de la cantidad de grasa total y de azúcares;

·                     aumentar el consumo de frutas y verduras, así como de legumbres, cereales integrales y frutos secos;

·                     realizar una actividad física periódica ( 60 minutos diarios para los jóvenes y 150 minutos semanales para los adultos).

La responsabilidad individual solamente puede tener pleno efecto cuando las personas tienen acceso a un modo de vida saludable. Por consiguiente, en el plano social es importante:

·                     dar apoyo a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones mencionadas más arriba, mediante un compromiso político sostenido y la colaboración de las múltiples partes interesadas públicas y privadas, y

·                     lograr que la actividad física periódica y los hábitos alimentarios más saludables sean económicamente asequibles y fácilmente accesibles para todos, en particular las personas más pobres.

La industria alimentaria puede desempeñar una función importante en la promoción de una alimentación saludable:

·                     Reduciendo el contenido de grasa, azúcar y sal de los alimentos elaborados;

·                     asegurando que todos los consumidores puedan acceder física y económicamente a unos alimentos sanos y nutritivos;

·                     Poner en práctica una comercialización responsable, y

·                     Asegurar la disponibilidad de alimentos sanos y apoyar la práctica de una actividad física periódica en el lugar de trabajo. 

LA RESPUESTA DE LA OMS

Adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2004, la Estrategia mundial de la OMS sobre régimen alimentario, actividad física y salud expone las medidas necesarias para apoyar una alimentación saludable y una actividad física periódica.

La Estrategia exhorta a todas las partes interesadas a adoptar medidas en los planos mundial, regional y local para mejorar los regímenes de alimentación y actividad física entre la población.

La Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles adoptada en septiembre de 2011 reconoce la importancia crucial de reducir el nivel de exposición de las personas y las poblaciones a dietas poco sanas y al sedentarismo.

Esa Declaración manifiesta el compromiso de promover la aplicación de la Estrategia Mundial OMS sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud, incluida, según proceda, la introducción de políticas y medidas orientadas a promover dietas sanas e incrementar la actividad física en toda la población.

Dicho Plan de acción trata de partir de la labor del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y de la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud.

El Plan de acción contribuirá a avanzar en las 9 metas mundiales relacionadas con las enfermedades no transmisibles que deben haberse cumplido para el 2025, entre las que cabe mencionar una reducción relativa de un 25% en la mortalidad prematura debida a enfermedades no transmisibles y la contención de los índices mundiales de obesidad en los correspondientes a 2010.

En concordancia con las directrices del “Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación 2007-2013”, que tiene como uno de sus fines cumplir lineamientos destinados a garantizar la suprema felicidad social del pueblo venezolano, el Ministerio del Poder Popular para la Alimentación, a través del Instituto Nacional de Nutrición desarrolló el primer estudio nacional de prevalencia de sobrepeso y obesidad y sus factores exógenos en la población de 7 a 40 años, Venezuela 2008-2010, con la finalidad de aportar conocimientos precisos y actualizados sobre estas patologías en la población venezolana para delinear intervenciones, dar repuestas y evaluar el resultado de las mismas.

PREVENCIÓN

La prevención del sobrepeso y la obesidad es tan importante, o más, que el tratamiento.

La acción preventiva incluye:

a)           La prevención primaria del sobrepeso y de la obesidad en sí mismos

b)           La prevención secundaria, evitar que se recupere el peso después de perderlo

c) La prevención de incrementos de peso adicionales en individuos incapaces de perder peso.

La prevención primaria de la obesidad debe incluir estrategias dirigidas a tratar los asuntos relacionados con el excesivo consumo de energía y los patrones inadecuados de actividad física, derivados de prácticas de mercadotecnia, patrones de transportación y falta de oportunidades para realizar actividad física en los días de trabajo. Las estrategias deben adaptarse a los distintos estratos socioeconómicos.

Al elaborar estrategias de prevención del sobrepeso y la obesidad se contribuye a mejorar la calidad y la duración de la vida.

En el caso de individuos con comorbilidades (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2), éstas deben tratarse con especialista en cada caso especifico. 

Algunas medidas importantes:

1. Toma por lo menos 2 litros de agua al día, sin saborizantes, ni azúcar.

2. Es preferible beber un jugo natural que un refresco; el primero tiene más fibra.

3. Come regulrmente día: desayuno, almuerzo,  y cena. Regulando la hora de cada una de ellas.

4. Mastica cada bocado al menos 20 veces; lo ideal es masticarlo 30 veces.

5. Haz ejercicio (1 hora diaria): usa las escaleras, toma un paseo después de comer, trota, corre, aerobicos o el ejercicio de tu preferencia.

6. Planea tu alimentación con un día de anticipación, pues el hambre es nuestro mayor enemigo para lanzarnos sobre los “antojos”.

7. Prefiere alimentos asados o al vapor, en lugar de alimentos capeados, fritos o empanizados.

8. Realiza un check-up con tu nutricionista. Además. pide una solicitud para realizarte unos análisis clínicos, y averiguar tu nivel de lípidos (colesterol, triglicéridos, etc.)

9. Selecciona, cada vez que sea posible, alimentos naturales en lugar de industrializados o procesados.

10. Evita los aderezos en las ensaladas, prefiere el limón y el aceite de oliva.

Modelos de intervención:

• Familiar: las familias que reciben consejos anticipados del médico sobre nutrición, actividad física y prácticas parentales están mejor predispuestos a educar saludablemente a los hijos.

Promoción de hábitos alimentarios saludables: lactancia materna, orientación para adquisición y preparación de alimentos, adaptación de recetas autóctonas, disminución de consumo de alimentos ricos en grasa, cuidado con la exposición a publicidad comercial, aumento de la disponibilidad de opciones saludables. El consumo de vegetales aumenta si están accesibles. Los padres deciden qué se les ofrece y cuándo y los niños cuánto.

• Escolar: Incluye la familia, promoción de la actividad física, mínimo 30 minutos diarios de actividad moderada-vigorosa, oportunidades de actividad física también extracurricular, promoción de caminatas o bicicleta como medios de transporte y programas de seguridad para que puedan asistir de esta manera, oferta solo de alimentos de composición nu-tricional conocida, capacitación para docentes y cuidadores, ambiente favorecedor de hábitos saludables.

• De la comunidad: programas para reducción del consumo de bebidas azucaradas y promoción del agua; restringir la oferta, publicidad y promoción de productos alimentarios con alto contenido en grasas o azúcares; favore-cimiento de la producción y accesibilidad a frutas y verduras; rotulado obligatorio en alimentos procesados; programas de actividad física y espacios públicos seguros y agradables para juego y deporte.